Дифференциальная диагностика туберкулом. Периферический рак и туберкулома.
Дифференциальная диагностика туберкулом нередко встречает затруднения в связи с их рентгенологическим сходством с различными шаровидными образованиями грудной клетки и легких, число которых, по данным Ravelli (1951), достигает 72, а по мнению С. А. Рейнберга (1962), — 84. К ним относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, паразитарные и непаразитарные заполненные кисты, эозинофильные инфильтраты, воспалительные гранулемы, пневмомикозы, осумкованные плевриты и т. д. Здесь не представляется возможным дифференцировать все эти заболевания от туберкуломы, поэтому мы ограничиваемся рассмотрением лишь некоторых из них, наиболее часто встречающихся.
Прежде всего приходится различать туберкулому и круглый туберкулезный инфильтрат. Последний отличается от туберкуломы рядом клинико-рентгенологических признаков: часто острым началом с явлениями интоксикации, наклонностью к лейкоцитозу, левому сдвигу нейтрофилов и ускоренной РОЭ, иногда внезапным возникновением кровохарканья и бацилловыделением. При прогрессировании инфильтрат часто подвергается распаду, и тогда образуется пневмониогенная полость распада со всеми характерными для нее и отличными от туберкуломы скиалогическими особенностями. В противоположность последней инфильтрат сравнительно быстро уменьшается в размерах или даже полностью рассасывается при лечении туберкулостатическими средствами.
Обращают на себя внимание и некоторые особенности его рентгенологического отображения. Даже при значительной интенсивности тень инфильтрата часто бывает негомогенной, а его контуры обычно нечеткими, размытыми. К корню легкого от него тянется воспалительная «дорожка» (симптом ракетки).
Из большой группы неспецифических заболеваний легких, рентгенологически имеющих шаровидную форму, следует иметь в виду прежде всего периферический рак. Так, из 85 больных, поступивших за последнее время в клинику туберкулеза ЦОЛИУ врачей с ошибочным диагнозом «туберкулома», у 33 после всестороннего исследования или оперативного вмешательства оказалась именно эта форма злокачественной опухоли. Поводом для ошибочного диагноза в этих случаях явилось некоторое сходство симптоматологии этих процессов. И действительно, периферический рак, как и туберкулома, особенно в начальной фазе, может протекать инапперцептно или с незначительными функциональными расстройствами и местными симптомами.
По мере прогрессирования болезни выявляются некоторые общие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, похудание, одинаковые физические изменения, ускоренная РОЭ, увеличение уровня глобулинов в сыворотке крови. Но основной причиной диагностических затруднений в этих случаях является довольно сходная рентгенологическая картина туберкуломы и шаровидного периферического рака.
Ряд признаков позволяет дифференцировать эти заболевания. Рак легкого значительно чаще поражает мужчин в возрасте особенно старше 40 лет. Больные туберкулезом нередко указывают на перенесенный в прошлом экссудативный и сухой плеврит или специфический процесс в других органах и на более частый контакт с бацилловыделителями. Страдающие раком легкого чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость. Выделяющаяся при кашле в небольшом количестве мокрота обычно слизистая, жидкая или тягучая, иногда с примесью прожилок или комочков крови. При туберкулезе легких кровохарканье, легочные кровотечения часто сопровождаются последующим образованием аспирационной пневмонии, бронхогенных очагов, бацилловыделением. Этого пе наблюдается при раке.
Различны частота и характер болевого синдрома при этих заболеваниях. Острые, усиливающиеся при глубоком дыхании, но сравнительно быстро проходящие и разлитые боли в груди наблюдаются у меньшей части больных туберкулезом. При раке боли в груди встречаются значительно чаще (по нашим данным, в 2,5 раза), а кроме того, они упорные, постепенно нарастают, не связаны с фазой дыхания, не уступают различным седативным средствам. Нередко они сочетаются с болями в костях и суставах по ходу нервных стволов. У 18,2% больных, по данным В. И. Стручкова и А. В. Григоряна (1964), уже в начальной фазе рака отмечается гипертрофическая остеоартропатия (симптом Пьера — Мари — Бамбергера) в виде утолщения и склероза длинных трубчатых костей голеней, предплечья, пястных и плюсневых костей и колбовидного утолщения ногтевых фаланг но типу «барабанных палочек». В последнее время этот феномен связывают с повышенным образованием у больных раком легкого эстрогенов.
Тем же механизмом объясняют иногда наблюдаемую при этом заболевании гинекомастию у мужчин (Remade, 1964, и др.). Характерно, что и тот и другой симптом исчезают после оперативного удаления раковой опухоли.
В отличие от туберкулеза при раке легкого может быть обнаружен синдром повышенной секреции адренокортикотропного гормона, что клинически проявляется не только выраженной мышечной слабостью, но и отеками, а также признаками, характерными для болезни Иценко — Кушинга. Возникновение этого состояния обусловлено увеличенной секрецией опухолью легких АКТГ или АКТГ-подобного вещества. Вместе с тем наблюдающиеся у больных раком легкого анорексия и рвота могут быть обусловлены снижением содержания натрия в крови, усиленным его выделением с мочой и сопутствующей гидремией. Этот феномен объясняется, кроме того, повышенной секрецией антидиуретического гормона, а также выделением раковой опухолью вещества, близкого паращитовидному гормону.
Такие нарушения метаболизма и возникающие на их почве своеобразные симптомы не отмечаются или встречаются крайне редко при туберкуломе.
Физические изменения в легких в начальной фазе как рака, так и туберкуломы выражены в незначительной степени или даже отсутствуют. Онрг появляются и нарастают по мере прогрессирования болезни, причем при раке притупление перкуторного звука над областью поражения носит более выраженный характер, чем при туберкуломе. При прогрессировании опухолевого процесса нередко возникают симптомы сдавления крупных сосудов, ателектаз, параканкрозная пневмония, что нехарактерно для туберкуломы.
При рентгенологическом исследовании можно установить частую локализацию рака не только в верхних, но (в отличие от туберкуломы) и в нижних долях легких. В верхней доле он нередко находится в переднем (3-м) сегменте. Маленькие периферические раки обычно имеют неправильно полигональную форму, а опухоли больших размеров (1,5—2 см и более в диаметре) — неправильно округлую, бугристую или более правильную овально-шаровидную форму. Структура ракового узла чаще всего однородная и в отличие от туберкуломы вкрапления извести в нем встречаются крайне редко. Контуры опухоли обычно бывают ясными, но нечеткими, тяжистыми и волнистыми. Иногда по контуру опухолевого узла определяется «вырезка» (симптом Риглера). Л. И. Мацнева (1965) при изучении рентгенологической картины периферического рака у 500 больных у 84% из них установила волнистые и у 16% —плавные и ровные его очертания. При росте опухоли на томограммах удается обнаружить, что тень опухоли как бы состоит из нескольких слившихся узлов.
Такой симптом многоузловатости Б. К. Шаров (1974) обнаружил у 54% больных периферическим раком легкого. Окружающая опухоль легочная ткань в большинстве случаев не изменена, но у части больных отмечаются признаки эмфиземы, гиповентиляции или ателектаз отдельных субсегментов легкого. Нередко на рентгенограмме, преимущественно в периферических отделах легкого, можно обнаружить короткие поперечные линейные тени, так называемые В-линии Керли, по-видимому, обусловленные лимфогенным распространением опухолевого процесса (Л. И. Мацнева, 1965). Помимо этого, довольно часто определяется «дорожка» к корню легкого за счет перибронхиального и периваскулярного лимфангита.
