Рентгенологическая картина туберкулом. Перифокальные изменения при туберкуломе.
Рентгенологическая картина туберкулом различна. Чаще всего обнаруживаются солитарные туберкуломы. На изученном нами клиническом материале они отмечались у 75,3% больных, а у остальных были выявлены множественные фокусы в легких, причем несколько чаще у лиц пожилого возраста. В широких пределах варьируют размеры туберкулом. По нашим наблюдениям, у 37,5% больных диаметр их не превышает 2 см, у 40% он составляет 3 см, у 22,5% — от 4 до 8 см.
Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55%), реже в левом (45%) легком. Излюбленная локализация туберкулом — верхняя доля легкого (83,7%) причем, как правило, в 1-м и 2-м сегментах. Реже они встречаются в нижней (преимущественно в 6-м сегменте) и крайне редко — в средней доле или язычковом отделе верхней доли левого легкого. Примерно такие же соотношения установили Т. Н. Оленева (1946), М. М. Авербах (1969), М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971), И. П. Жингель (1974), Н.С. Пилипчук и соавт. (1974), Б. К. Шаров (1974), Ruttimann и Sutter (1953) и др.
Рентгенотомографическая картина туберкулом зависит от их оттоморфологического строения, давности возникновения и фазы процесса. Недавно возникшие и небольшой величины они чаще имеют гомогенный характер и округлую форму. При большей давности болезни и значительных размерах туберкулом их форма скорее неправильно округлая или неправильно овальная, структура неоднородная. В таких случаях в туберкуломе, чаще по ее периферии, нередко обнаруживаются различной величины более плотные и кальцинированные включения. Сравнительно редко наблюдается слоистое ее строение. Помимо этого, особенно при конгломератном типе туберкуломы, в туберкуломе выявляются различной плотности осумкованные очаги.
Контуры ее четкие или не совсем четкие, большей частью гладкие, реже фестончатые. Вокруг туберкуломы или в других отделах легких нередко обнаруживаются единичные или множественные очаги, фиброзные изменения, плевро-пульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные уплотнения. Такой вид имеет стабильная или стационарная туберкулома.
При прогрессировании процесса размеры фокусного образования увеличиваются за счет перифокального воспаления и аппозиционного роста туберкуломы. При ее размягчении и отторжении казеозных масс появляются участки деструкции. При этом может наблюдаться чаще эксцентричный, реже центральный или множественный распад. В (первом случае у полюса туберкуломы, к которому подходит дренирующий бронх, появляется полость распада щелевидной, серповидной или овальной формы.
Во втором — в цептре фокусного образования обнаруживают различной величины округлую, овальную или бухтообразную полость с неровными контурами. Множественные полости распада располагаются в центре или эксцентрично и имеют различную форму.
По мере прогрессирования болезни может происходить секвестрация и почти полное отторжение казеозных масс. Тогда образуется, по терминологии М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971), кавернизировавшаяся туберкулома. В этих случаях полость приобретает округлую или овальную форму сначала с широким, а в дальнейшем постепенно истончающимся валам казеозно-некротических масс. От такой туберкул омы часто проходит «дорожка» к корню легкого, образующаяся за счет периваскулярного и перибронхиального воспалительного уплотнения и отображающаяся парной полоской дренирующего бронха.
В результате лимфогенного или бронхогенного распространения инфекции поблизости от распадающейся туберкуломы или в других отделах легкого образуются очаги отсева различной величины и плотности.
При инволюции туберкулома уменьшается в размерах, уплотняется, а иногда фрагментируется, частично или полностью обызвествляется. В ряде случаев она опорожняется, а затем в результате разрастания грануляционной и соединительной ткани на месте сформированной из туберкуломы каверны образуется рубец или плотный небольшой очаг. Возможно и заполнение распавшейся туберкуломы. Такой вид регрессии процесса является наименее благоприятным из-за более частой возможности обострения.
При туберкуломах отмечаются патологические изменения в окружающих бронхах и кровеносных сосудах. Как показали исследования М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971), В. Д. Ямпольской и Н. И. Хурамовича (1967) и др., при этом наблюдаются ампутация дренирующего бронха вблизи или в небольшом отдалении от туберкуломы, а также деформация окружающих мелких бронхиальных ветвей. При селективной ангиопульмонографии вокруг нее определяется обеднение артериальной сети за счет сужения и деформации субсегментарных и более мелких сосудов. Такие изменения выражены в меньшей степени при небольших (до 2 см) и в большей мере при крупных туберкуломах.
Выявление этих изменений приобретает известное значение при определении объема резекции пораженной части легкого.
