Особенности нейрогенного воспаления при бронхиальной астме.
Гетерогенность бронхиальной астмы давно замечена клиницистами, и в 1947 году F. Rackemann впервые предложил выделить "extrinsic" и "intrinsic" БА. Первая форма БА иначе называется аллергической или атопической, а вторая - неаллергической (неатопической) или постинфекционной. Несмотря на появившиеся позже различные классификации БА, в западной литературе чаще всего до сих пор используют эту классификацию. В табл. 1 представлена дифференциальная диагностика "extrinsic" и "intrinsic" БА с учетом клинических особенностей, а также новых данных, характеризующих иммунный статус и цитокиновый профиль заболевания. Представленные данные убедительно показывают не только принципиальное различие базовых иммунологических изменений между этими двумя типами БА, но также гетерогенность неаллергической БА ("intrinsic").
Обнаружение у некоторых больных intrinsic бронхиальной астмы аутоантител, направленных к эпителиальному антигену, позволяет, в частности, выделить аутоиммунную форму болезни. Отечественная классификация БА, представленная, в основном, в работах П.К. Булатова, А.Д. Адо и Г.Б. Федосеева, выделяет различные клинико-патогенетические варианты БА с учетом гетерогенности заболевания. Среди выделяемых 10 вариантов основными, базовыми являются два: атопический (АБА) и инфекционно-зависимый (ИЗБА). Если для первого варианта, больные которым представляют собою наиболее гомогенную группу, типично классическое аллергическое воспаление бронхов как результат IgE - опосредованной гиперчувствительности немедленного типа, то для второго варианта, вероятно, гетерогенного самого по себе, характерны различные варианты воспаления бронхов (см. главу "Клеточные и медиаторные механизмы патогенеза воспаления бронхов и легких"), при этом аллергическое воспаление присутствует всегда, как неотъемлемая черта БА sui generis, но его течение осложняется другими типами воспаления (инфекционным, аутоиммунным), что меняет цитокиновый профиль и сказывается на клинической картине.
В таблице представлена дифференциальная диагностика АБА и ИЗБА. Уточнение особенностей обмена цитокинов у больных ИЗБА - дело будущего. Представляется, что у некоторых больных этой группы тяжесть течения болезни, длительность приступов удушья, а иногда бесприступное течение с постоянной одышкой связано с активностью нейрогенного воспаления, при котором преобладает отечный механизм бронхиальной обструкции.
В развитии аллергического воспаления большую роль играет патология цитоскелета и нарушения функции клеточных мембран. Эти нарушения различны у больных АБА и ИЗБА, что позволяет предположить дополнительный дифференциально-диагностический комплекс разделения этих двух форм БА.
На кафедре госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова разработан приоритетный комплекс способов, защищенный авторскими свидетельствами и патентами, для дифференциальной диагностики двух первичных Клинико-патологических вариантов БА: атопического и инфекционно-зависимого, в основе которых лежит аллергическое и инфекционное воспаление соответственно. В разработке маркерных критериев этих вариантов БА исходили из концепции, по которой эти два варианта заболевания являются различными заболеваниями как по конституциональной природе, патогенным агентам внешней среды, так и по клеточным и субклеточным механизмам болезни.
Действительно, выявлен ряд маркерных особенностей, характеризующих атопическое состояние, причем некоторые из феноменов присущи также и атопическому состоянию, выявляемому как на этапе болезни, так и на доклиническом этапе. Важно подчеркнуть, что мембрано-рецепторные изменения при атопическом состоянии носят первичный, универсальный и наследственно обусловленный характер. Так, в частности, выявляемые мембрано-рецепторные изменения не зависели ни от фазы заболевания, ни от его тяжести. Еще одна важная характерная черта мембрано-рецепторных изменений при атопическом состоянии - это наличие извращенных (инверсированных) эффекторных механизмов в адрено- и инсулинореактивных системах.
С другой стороны, при инфекционно-зависимом варианте бронхиальной астмы выявляемые изменения мембрано-рецепторного комплекса вторичны, зависят от фазы заболевания и тяжести его течения.
Отметим, что для разработки способов дифференциальной диагностики в качестве клеточных моделей были использованы как лимфоциты периферической крови, так и эритроциты, которые, как следует из современных представлений, играют активную иммунорегуляторную роль. Несомненным достоинством эритроцитарнои модели для изучения мембрано-рецепторных нарушений является ее относительная однородность, отсутствие в эритроцитах так называемых внутренних мембран, а также доступность для клинического анализа.
Для удобства сопоставления особенностей мембрано-рецепторного комплекса при атопическом и инфекционно-зависимом клинико-патоге-нетических вариантах БА наиболее характерные (маркерные) особенности вынесены в таблицу.
Несмотря на относительную простоту предлагаемых методов диагностики, они далеко не всегда осуществимы в обычной клинической практике. В таблице предлагается упрощенная дифференциально-диагностичекая схема инфекционного и аллергического воспаления, доступная для использования любому врачу.
Конечно, эта таблица не учитывает всех возможных особенностей инфекционного и аллергического воспаления, а тем более индивидуальных их вариантов, и при неясной клинической картине требуется использование более тонких методов диагностики, некоторые из которых были указаны ранее. Создание доступных и информативных методов выявления всех нюансов воспалительных вариантов, о которых говорится в разных главах этой книги, - дело будущего.