Дифференциальный диагноз различных вариантов воспаления легких и бронхов.
Клиническая картина воспалительных заболеваний бронхов и легких определяется рядом обстоятельств: 1) особенностью действия причинно значимого агента (инфекционные возбудители, аллергены, токсические вещества, факторы внешней среды - механические и температурные воздействия, излучение) и индивидуальной реакцией на него макроорганизма; 2) структурно-функциональными особенностями отделов бронхо-легочной системы, вовлекаемых в патологический процесс (преимущественное воспаление крупных или мелких бронхов, или легочной паренхимы, поражение которой может протекать с преобладанием либо экссудативного, либо интерстициального компонента); 3) определенными наборами цитокинов и других БАВ, типирующих различные воспалительные паттерны и влияющие на возникновение и степень выраженности разных симптомов воспаления, которые проявляются как на уровне целого организма, так и на уровне больного органа.
Конкретные проявления всех трех групп факторов, определяющих воспалительный процесс, особенно хронический, зависят от тех биологических дефектов, которые предшествуют клинической манифестации заболевания и лежат в основе его индивидуальной характеристики. Несмотря на то, что биологические дефекты, как правило,генетически детерминированные, проявляются обычно на уровне всего организма, главную роль играют изменения в больном органе. Например, имеются данные о том, что пересадка легких, взятых у доноров, болевших бронхиальной астмой (БА), приводит к развитию у реципиентов, до того не болевших БА, симптомов этого заболевания (эозинофильное воспаление бронхов и дневные колебания бронхиального сопротивления, типичные для БА). Возможно, при этом играют роль Т-лимфоциты иммунологической памяти, которые реализуют весь набор реакций, типичных для развития воспаления при БА.
Разнообразие проявлений общих черт воспаления при бронхолегочных заболевания (быстрота начала болезни, степень выраженности симптомов интоксикации, лихорадки, сухого или влажного кашля, различные нарушения функции внешнего дыхания - преимущественно обструктивные или рестриктивные нарушения, или альвеолярно-капиллярный блок) зависят от совокупности ряда факторов.
Острое или хроническое воспаление
Чем выраженнее экссудативные процессы, тем клинически острее протекает заболевание (острые бронхиты, бактериальные пневмонии, острые абсцессы легкого, острые экссудативные формы туберкулеза легких, тяжелое течение бронхиальной астмы, особенно астматический статус и др.). Продуктивное (иначе - пролиферативное) воспаление обычно носит хронический характер и чаще проявляется вялой клинической симптоматикой, что связано как с особенностями причинно значимого фактора, вызывающего клеточную пролиферацию (например, воспаление, связанное с персистенцией некоторых респираторных вирусов, некоторых бактерий, в том числе условно-патогенных, риккетсий), так и с особенностями реакции макроорганизма, в частности, с особенностями иммунного реагирования и развития аутоиммунного процесса. Продуктивное воспаление может иметь характер интерстициального диффузного воспаления, грануломатозного или в более редких случаях протекать как воспалительные гиперпластические разрастания. Клинические проявления во многом зависят от характера продуктивного воспаления.
Так, интерстициальное диффузное воспаление типично для различных альвеолитов (синдром Hamman-Rich, экзогенные аллергические альвеолиты, лекарственные пневмониты) и протекает с нарастающей дыхательной недостаточностью, связанной с развитием альвеолярно-капиллярного блока и пневмосклероза, приводящего к вентиляционным нарушениям преимущественно рестриктивного типа. Грануломатозное воспаление протекает с иными клиническими проявлениями, во многом связанными с теми агентами, которые привели к развитию продуктивной тканевой реакции. Наиболее известные грануломатозные процессы - туберкулез и саркоидоз, но нужно помнить о возможности формирования различных иммунных гранулой (инфекционных, инфекционно-токсических, лекарственных) и неиммунных гранулом (например, вокруг инородного тела). Всегда следует помнить о возможности вспышки экссудативного процесса на фоне грануломатозного воспаления с изменением клинической картины заболевания, в частности, с появлением признаков острой воспалительной реакции, что типично, например, для туберкулеза легких. Воспалительные разрастания гиперпластического характера возможны при так называемом полипозном бронхите (иначе, - хронический бронхит с формированием полипов).
При этом бронхите, особенно если развивается полипозно-язвенный процесс, характерно кровохаркание, не встречающееся при обычных хронических бронхитах.
Преимущественное вовлечение в патологический процесс бронхов или легочной паренхимы
При воспалении крупных бронхов, чаще протекающего как эндобронхит, преобладает кашель с мокротой (или сухой кашель при вяло текущем хроническом воспалении), при поражении мелких бронхов, в которых отсутствует четкое деление стенки бронха на отдельные слои и больше развита микроциркуляторная сеть, развивается обычно панбронхит с обтурационным синдромом, что приводит к выраженным обструктивным нарушениям ФВД, кашель при этом может отсутствовать (в стенке мелких бронхов нет ирритантных рецепторов), а ведущим симптомом (наряду с проявлениями интоксикации при остром воспалении) является постоянная одышка. Экссудативное воспаление при пневмониях в зависимости от возбудителя, остроты процесса и объема пораженной легочной паренхимы чаще всего сопровождается той или иной степени выраженности признаками интоксикации и всеми симптомами, типичными для острых воспалительных заболеваний легких.
