Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: причины, лечение
Физиологический, бессимптомный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может возникать у любого ребёнка или взрослого, однако это случается редко. Измерение эзофагеального рН показывает, что у людей и в норме содержится небольшое количество кислоты в пищеводе за счёт рефлюкса содержимого желудка. Чаще всего рефлюкс возникает из-за недоразвитости нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к эпизодам его несвоевременной релаксации. Вносит вклад и короткая интраабдоминальная часть пищевода.
Такое типично для первого года жизни. До 12 мес практически все возникающие ГЭР исчезают спонтанно, вероятно, в связи с созреванием нижнего пищеводного сфинктера, развитием прямохождения и началом поступления твёрдой пищи. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у некоторых младенцев может вызывать рефлюкс, в то же время у многих детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может не быть никаких симптомов.
Тяжёлый рефлюкс нетипичен, но он может вызывать серьёзные осложнения. Рефлюкс часто вызывает проблемы:
• у детей с церебральным параличом или другими нарушениями развития нервной системы (хирургическое лечение при необходимости может изменить качество жизни);
• у недоношенных младенцев, страдающих БПД (хроническим заболеванием лёгких в результате незрелости);
• вследствие необходимости хирургического лечения атрезии пищевода или диафрагмальной грыжи.
Осложнения гастроэзофагеального рефлюкса:
• Боль, кровотечение, дефицит железа.
• Лёгочная аспирация, приводящая к бронхиту или пневмонии.
• Пептическая стриктура, связанная с эзофагитом.
• Дистонические движения головы и шеи (синдром Сандифера).
• Апноэ у недоношенных младенцев.
• Явные угрожающие жизни события (ALTEs) или СВСМ — данные противоречивые.
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении
Б. Рентгенограмма пищевода с двойным контрастированием. «Кошачий пищевод» с многочисленными тонкими поперечными складками. Данные складки обычно непостоянны и часто сопутствуют ГЭРБ.
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса
У пациентов с умеренным гастроэзофагеальным рефлюксом без осложнений диагноз может быть установлен клинически и лечение проводят без дополнительной диагностики. Однако если анамнез нетипичен или если имеются осложнения, показаны дальнейшие исследования. Наилучшим диагностическим тестом считают суточную пищеводную рН-метрию. Могут потребоваться контрастные исследования верхних отделов гастроинтестинального тракта для исключения анатомических аномалий пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и незавершённого поворота кишечника.
В некоторых центрах проводится эндоскопия с биопсией слизистой пищевода, если подозревается эзофагит.
Лечение младенцев с рефлюксом эффективно. Умеренный рефлюкс хорошо купируется добавлением в пищу инертных твёрдых субстанций (например, «нестаргель», «каробель») и удержанием тела ребёнка в вертикальном положении после еды. Лекарственные препараты, ускоряющие эвакуацию из желудка (например, домперидон), могут быть полезны при более тяжёлых формах рефлюкса, также как и ингибиторы протонного насоса (например, омепразол) — для уменьшения эзофагита.
Хирургическое вмешательство, называемое фундопликацией, при котором дно желудка оборачивается вокруг внутрижелудочного отдела пищевода, считают резервным для пациентов с осложнениями, у которых неэффективна интенсивная медикаментозная терапия, со стриктурой пищевода или повторяющимися респираторными симптомами, особенно аспирацией.
Гастроэзофагеальный рефлюкс:
• Происходит у здоровых младенцев, однако риск увеличивается при наличии нейромышечных нарушений или хирургического вмешательства на пищеводе или диафрагме.
• Лечится, если причиняет беспокойство, удержанием ребёнка в вертикальном положении после еды, добавлением твёрдой пищи, лекарственными средствами и иногда оперативно (фундопликация).
• Если подозреваются осложнения, то проводятся дополнительные исследования.
Пример гастроэзофагеального рефлюкса. У этого ребёнка в анамнезе частые регургитации с первых дней жизни. У него дважды развились инфекционные заболевания в лёгких. Иногда рвотные массы содержали примесь изменённой крови. Суточное измерение рН пищевода выявило тяжёлый ГЭР. При эндоскопическом исследовании был выявлен эзофагит. У ребёнка, вероятно, были эпизоды аспирационной пневмонии. Симптомы разрешились после введения твёрдой пищи и терапии омепразолом. Его родители также отметили, насколько лучше он стал спать по ночам.
Лечение было уменьшено с 14 мес и симптомы болезни больше не возобновлялись.
