Малоинвазивные операции на ухе. Восстановление барабанной перепонки
Лишь при центральной перфорации с нормальной слизистой оболочкой барабанной полости и улучшением слуха в связи с применением искусственной барабанной перепонки допустимы малые размеры хирургического вмешательства — закрытие перфорации меатальным или свободным лоскутом. При всех других реставрационных операциях на среднем ухе необходимо для контроля вскрыть надбарабанное пространство и антрум, независимо от того, имеется центральная или краевая перфорация барабанной перепонки. Если в этих пространствах обнаруживают нагноение слизистой оболочки, последнюю тщательно удаляют.
При выраженной пневматизации сосцевидного отростка, а также при наличии изменений остеомиелита ческого характера необходимо вскрыть и тщательно удалить все клетки сосцевидного отростка и вообще пораженную кость. При холестеатоме надо оперировать возможно раньше, чтобы она при своем прогрессивном росте не привела бы к значительным разрушениям функционально важных отделов звукопроводящей системы. При этом надо проследить за полным удалением всей матрикс, прежде чем приступить к оперативному вмешательству по улучшению слуховой функции. Удаление матрикс, если это не удается полностью достигнуть маленькими кюретками, должно быть произведено под контролем лупы при помощи зубного бора, в особенности если холестеатома прорастает тяжами в глубину кости.
Особое внимание следует обратить на область между полукружными каналами, где начинается tracius subarcuatus, вдоль которого холестеатомный тяж легко внедряется в глубину параллельно грани пирамиды. Если матрикс внедряется в область окон, она тоже должна быть полностью удалена под контролем увеличивающей лупы. Сугубое внимание в этом случае следует уделить фаллопиеву каналу. При наличии фистулы в полукружном канале область ее очищают от грануляций и холестеатомнсй матрикс. После засыпания всей операционной полости антибиотиками фистулу вместе с барабанной полостью в первичном порядке прикрывают лоскутом слухового прохода или свободным трансплантатом.
После того как на операционном столе ликвидируется воспалительный очаг в среднем ухе, окончательно устанавливают причины нарушения звукопроводимости и оперативные мероприятия по их устранению. Часто имеются множественные препятствия в звукопроводящем аппарате; поэтому очень важно тщательно обследовать звукопроводящий аппарат во всех его звеньях. Для создания новой, хотя бы отчасти подвижной, мембраны вместо полностью или частично разрушенной барабанной перепонки служит свободный кожный трансплантат.
Хотя некоторые авторы рекомендуют трансплантаты на ножке, применять их, по нашему мнению, нецелесообразно. Они оказываются столь длинными и узкими, что питание их вряд ли может осуществляться.
На костной основе слухового прохода свободные трансплантаты в кратчайший срок приживают так, что свободная часть их, простирающаяся над барабанной полостью и выполняющая функцию барабанной перепонки, получает достаточное питание. Свободные кожные трансплантаты приживают тем лучше, чем они больше по размеру и чем обширнее и всестороннее их соприкосновение с костными стенками трепанационной полости.
Меньшее функциональное пространство воссоздается, когда вновь формируется воздухоносная полость от устья барабанной трубы вплоть до ниши круглого окна после удаления молоточка и наковальни. Наибольшее пространство создается, если при ненарушенной цепи слуховых косточек остается тонкая пластинка мостика, над которой простирается свободная часть трансплантата, прикрывая всю барабанную полость и надбарабанное пространство с тем, чтобы движение остающихся слуховых косточек не было нарушено последующим Рубцовым приживлением трансплантата.
