Проба Кеплер — Пауер — Робинсона. Фаза первая. Проба с водой: накануне пробы больной получает три обычных приема пищи без дополнительного количества соли. После 18 часов он не должен ни пить, ни есть. В 22.30 — последнее опорожнение мочевого пузыря; с этого момента собирают мочу до 7.30 утра включительно. Эту ночную мочу измеряют. Завтрака не дают. В 8.30 — снова опорожнение мочевого пузыря. После этого больной получает 20 мл воды на 1 кг веса тела, выпивая это количество в течение 45 минут. Опорожнение мочевого пузыря в 9.30, 10.30, 11.30, 12.30. Все это время больной лежит в кровати. Эти порции мочи сохраняют в отдельности и измеряют количество мочи в них.
В таких условиях опыта некоторые больные способны опорожнить мочевой пузырь только один раз за все утро. Проба считается отрицательной, если какая-либо одна из выделенных порций будет больше, чем вся ночная моча. В этом случае аддисонову болезнь можно исключить. Если, далее, самая большая часовая порция мочи меньше ночного ее количества, то можно предполагать наличие бронзовой болезни и тогда надо выполнить вторую фазу пробы.
Фаза вторая. У больного, который все еще пищи не принимает, берут кровь; определяют в плазме и в ночной моче мочевину и хлориды. Из этих четырех определений и из результата первой фазы пробы составляют уравнение.
Для дневного количества мочи берут наибольшую часовую порцию из первой фазы опыта; для ночного количества мочи берут всю ночную мочу. Если найденная величина А больше 30, то аддисоновой болезни нет (отрицательный результат). Если А меньше 25, то аддисонова болезнь вероятна (положительный результат). Положительный результат говорит о понижении функции коры надпочечников, которое, однако, у тяжелых больных может быть относительным. При наличии нефрита проба не применяется.
Проба с АКТГ, или проба Торна.
Число эозинофилов зависит от титра 17-гидроксикортикоидов, которые, как известно, выделяются корой надпочечников и оказывают тормозящее действие. Чем выше титр стероидов, тем меньше эозинофилов поступает в кровь. Поэтому при аддисоновой болезни количество эозинофилов высокое; при подсчете в камере Фукс — Розенталя их не менее 100. Так как АКТГ непосредственно раздражает кору надпочечников, что вызывает выбрасывание в кровь 17-гидроксикортикоидов, то после назначения АКТГ число эозинофилов в норме снижается на 70% и более, но не менее чем на 50%. Если кора надпочечников вследствие снижения ее функции недостаточно реагирует на АКТГ, то и количество эозинофилов падает не столь резко, т. е. менее чем на 50% или вообще не падает (у 50 больных аддисоновой болезнью проба Торна дала снижение в среднем на 7%). На этом факте основана проба с АКТГ.
АКТГ-эозинофильная проба проводится преимущественно по двум методикам.
Четырехчасовая проба: 25 ЕД АКТГ внутримышечно. Проба простая и показательна при снижении эозинофилов больше чем на 50%. Все же она не лишена некоторых источников ошибок, что надо учитывать при снижении эозинофилов менее чем на 50%,т. е. когда пробу следует считать отрицательной. Реакция может искажаться при недостаточном всасывании АКТГ или большом выхождении эозинофилов при аллергических состояниях. В этих случаях: б) Восьмичасовая проба с 20 ЕД АКТГ внутривенно в 5% растворе глюкозы дает более надежные результаты. Реакция на раздражение проходит более точно, число эозинофилов падает на 70% и более.
Для получения достаточно надежных результатов абсолютно необходимо точнейшее соблюдение всех предписаний при подсчете эозинофилов в камере Фукс — Розенталя.
Стимулирующее действие АКТГ на надпочечники можно выявить также, определяя 17-кетостероиды. У нормальных лиц уже через 8 часов выделение увеличивается во много раз, при аддисоновой же болезни оно или остается без изменений или повышается незначительно. Внутривенная 8-часовая проба с АКТГ с определением 17-кетостероидов является важнейшим лабораторным методом дифференциации первичной недостаточности надпочечников от вторичной недостаточности.
Для этой цели 8-часовое вливание проводится 2 дня подряд или, в целях получения еще более точных результатов, 3 дня подряд. У нормальных лиц выделение 17-кетостероидов на 2-й и 3-й день повышается по сравнению с исходной величиной. Также и при вторичной недостаточности надпочечники можно стимулировать предшествующим введением АКТГ, что, как и в норме, также дает повышение, хотя и не столь сильное. При аддисоновой болезни, наоборот, повышение функции надпочечников с помощью АКТГ невозможно Количество эозинофилов отражает концентрацию 17-кетостероидов. При аддисоновой болезни число их может даже увеличиваться.
Функцию глюкокортикоидов можно проверить также, пользуясь: а) пробой с голоданием и б) пробой с нагрузкой инсулином.
Проба с голоданием позволяет выявить склонность к спонтанной гипогликемии. Голодание в течение нескольких часов уже может вызвать типичные симптомы.
Проба с нагрузкой инсулином небезопасна, так как уже незначительное количество инсулина может вызвать тяжелую гипогликемию. При подозрении на аддисонову болезнь надо вводить внутривенно не более 0,03 единицы на 1 кг веса тела (в остальных случаях 0,1 единицы на 1 кг веса тела). Сахар крови определяют через 30, 60, 90 и 120 минут. В норме сахар крови через 30 минут падает на 50%, чтобы через 90 минут подняться до 150 мг %. При аддисоновой болезни или начальное падение особенно сильно или прежде всего отсутствует реактивное повышение сахара до величин выше нормы. В некоторых случаях гипогликемическая кома заставляет прервать пробу.
Несмотря на значительно более тонкую функциональную диагностику надпочечников, разработанную в последние годы, лабораторные результаты в некоторых случаях не однозначны и поэтому диагноз должен ставиться по клиническим данным, из которых ведущие: ненормально низкое артериальное давление, малое сердце, резкая адинамия, падение веса, желудочно-кишечные явления (понос, рвота) и прогрессирующая пигментация.
Выяснение этиологии (двусторонний туберкулез в 68% случаев, атрофия в 19%, амилоидоз в 2%, опухоли в 1%, другие разные причины в 10%) обычно очень затруднено, если не имеется указаний на туберкулез (анамнез, туберкулез других органов, обызвествление надпочечников) (Williams).
