Синдром Иценко—Кушинга. Гипертония при синдроме Иценко-Кушинга.
Синдром Иценко—Кушинга (чрезмерная продукция глюкокортикоидов). Патогенетически синдром Иценко — Кушинга обусловлен повышенной продукцией кортикотропного гормона. При синдроме Иценко—Кушинга продукция гормонов коры надпочечников повышена, но с сохранением нормальных пропорций между отдельными компонентами. В норме доля глюкокортикоидов составляет приблизительно 85% всей гормональной продукции коры надпочечников, следовательно, при синдроме Иценко—Кушинга повышается прежде всего продукция глюкокортикоидов, откуда и соответствующая симптоматология
Вместе с тем имеются также состояния повышенной функции коры надпочечников в виде ненормальной продукции минералокортикоидов, прежде всего альдостерона [так называемый синдром Конна (Conn)) или андрогена (так называемый адрено-генитальный синдром)
В таблице схематически представлены симптомы при синдроме Иценко—Кушинга, являющиеся результатом повышенной продукции, главным образом глюкокортикоидов. Эти гормоны выделяются в повышенном количестве при гиперплазии или опухоли коры надпочечников, чрезмерной продукции АКТГ (опухоль гипофиза), назначении больших доз АКТГ или кортизона; все эти возможности надо иметь в виду при наличии клинического симптомокомплекса Иценко—Кушинга. Патологоанатомически в 50% случаев в основе синдрома лежит базофильная аденома передней доли гипофиза или чаще гиалиновая дегенерация и вакуолизация базофильных клеток (Selye). До сих пор, однако, не выяснено являются ли эти изменения первичными или они — результат прежде всего гиперфункции коры надпочечников, которая имеется почти всегда, или результат влияний со стороны гипоталамуса. По меньшей мере в половине случаев синдрома Иценко—Кушинга наблюдается первичное нарушение в области коры надпочечников. Тем самым синдромИценко— К ушинга может быть обусловлен повышенной функцией таламуса, гипофиза или коры надпочечников.
Между красной гипертонией пикников и синдромом Иценко—Кушинга имеются все постепенные переходы клинической симптоматологии. При болезни Иценко—Кушинга лунообразность лица резче выражена. Имеется гипергликемия,полиглобулия, striae rubrae на отлогих частях живота, гипокальциемия, гликозурия, остеопороз и ожирение, преимущественно туловища, конечности могут оставаться тонкими. Многие из этих симптомов обусловлены антианаболическим действием глюкокортикоидов, которое тормозит построение белков (остеопороз, striae, тонкие конечности с атрофией мышц) и, напротив, способствует повышенной продукции глюкозы и жиров (лунообразное лицо, ожирение туловища, диабет). Глюконеогенезу, т. е. образованию сахара из белков и жиров, благоприятствуют глюкокортикоиды (стероидный диабет). Ввиду устанавливаемого рентгенологически остеопороза эту болезнь называют ожирением с остеопороз о м. У мужчин часто импотенция, у женщин вирилизация и аменорея — почти постоянные сопутствующие симптомы. В крови эозинопения (важный дифференциальный признак с другими видами ожирения). Часто применяемая в последнее время для суждения о влиянии АКТГ на эозинофилию проба Торна показывает, что число эозинофилов при болезни Иценко—Кушинга в большинстве случаев ниже 50 в 1 мм3 (в норме около 100). Количество эозинофилов выше 100 с большой степенью вероятности исключает синдром Иценко—Кушинга.
На рентгенограмме расширения турецкого седла почти не определяется. На профильных снимках позвоночника почти всегда отмечается остеопороз (важный рентгенологический симптом). В выраженных случаях характерны «рыбьи» позвонки. В более легких случаях остеопороз проявляется только особенно ясным очертанием тел позвонков (как будто обведенных карандашом). В моче резко повышено выделение оксистероидов. Отграничить гипофизарный синдром Иценко—Кушинга от опухолей коры надпочечников очень трудно, так как симптоматика обоих заболеваний в значительной степени идентична. Собственно говоря, диагноз болезни Иценко—Кушинга — патологоанатомический. Клинически ставить такой диагноз можно только в тех редких случаях, когда несомненны гипофизарные нарушения, а эти нарушения можно считать несомненными только при наличии глазных нарушений или же (рентгенологически) расширения или разрушения турецкого седла. Клинически лучше говорить о более широком синдроме Иценко—Кушинга
Так как рентгенологические изменения турецкого седла, как правило, не выражены и при гипофизарном синдроме Кушинга, то для дифференциации, важной в отношении терапии, необходимо обращать внимание на другие симптомы, которые, однако, будучи часто незначительными, также не всегда ведут к цели. При синдроме коры надпочечников гетеросексуальность выражена сильнее: особенно у женщин регулярно наблюдается вирилизация с появлением бороды, атрофией молочных желез, аменореей и увеличением клитора. Последнему факту придается особенно большое значение, так как он при гипофизарном синдроме Иценко— Кушинга никогда не наблюдается. Изменения половых органов тем более выражены, чем раньше развивается заболевание. Пигментация — частый симптом. Опухоли надпочечников, которые обычно редко пальпируются, могут вести к смещению почек (что определяется пиелографией или вдуванием в околопочечную клетчатку воздуха). Нахождение в моче повышенного содержания 17-кетостероидов дифференциации не помогает. Ничего не дает также часто и определение в сыворотке электролитов. Теоретически следовало бы ожидать повышения натрия и уменьшения калия и хлоридов. Однако более чем у половины больных с несомненной опухолью коры надпочечников электролиты сыворотки не изменены. Наличие таких изменений очень важно для диагностики.
Особенно трудно также выяснить, имеется ли опухоль коры надпочечников или только ее гиперплазия. Быстрое развитие симптомов и выделение более 50 мг 17-кетостероидов в сутки подозрительны на опухоль. Однако точного дифференциального признака еще не найдено.
Синдром гиперфункции коры надпочечников надо всегда дифференцировать с овариальными опухолями, дающими сходные проявления: арренобластома, опухоли из промежуточных клеток Leydig и т. д. При овариальных опухолях на первый план особенно выступает вирилизация, а гипертония, striae и остеопороз отсутствуют.
