Боли в грудной клетке при перикардите. Диагностика болей при перикардите.
При свежем перикардите на ЭКГ сегмент S—Т повышен во всех отведениях. Следовательно, в отведениях с конечностей нет обратных отношений и QRS-комплекс никогда не изменяется, что позволяет дифференцировать перикардит с картиной инфаркта. Позднее перикардит характеризуется отрицательным зубцом Т во всех отведениях, а при выпоте в перикард еще и низким вольтажем зубцов ЭКГ.
Клинически проводить дифференциальный диагноз между перикардитом и инфарктом миокарда приходится реже. Боль при перикардите никогда не бывает столь интенсивной, как при инфаркте. Боль скорее тупая. Болезнь протекает не столь бурно, признаки развиваются в течение нескольких дней. Воспалительные изменения в крови в зависимости от этиологии выражены различно (туберкулез, ревматизм, уремия).
Шум трения при перикардите синхронен с сокращениями сердца: он может быть двойным, т. е. систолическим и диастолическим или тройным, т. е. пресистолическим, систолическим и диастолическим. Тройной шум трения перикарда вероятнее всего говорит о диффузном перикардите, потому что пресистолический его компонент обусловлен сокращением предсердий. При инфаркте миокарда шум трения в большинстве случаев двойной. Надо только остерегаться, чтобы не включить сюда сердечных тонов и тем самым ошибочно не принять перикардиальный шум трения за многотактный ритм. Перикардитические шумы надо дифференцировать с плевроперикардиальным шумом трения. Последний/ являясь выражением плевритического процесса, также может быть синхронным с сердечной деятельностью. Однако, в то время как глубокий вдох влияет на плевроперикардиальный шум трения, этого не наблюдается при чисто перикардиальных шумах.
С появлением в полости перикарда выпота инфаркт миокарда как причина шума трения исключается. Признаки выпота в перикард: ослабление сердечных тонов, иногда с одновременным исчезновением шума трения, расширение сердечной тупости, причем в пределах абсолютной тупости все еще можно прощупать верхушечный толчок. Во многих случаях, однако, несмотря на значительный выпот в перикард, шумы трения не исчезают, так как у лежащего больного в области передней стенки между эпикардом и перикардом может не быть жидкости, разделяющей обе трущиеся поверхности.
Рентгенологически отмечается атоническая треугольная форма (дифференцировать от недостаточности трехстворчатого клапана) или просто диффузное увеличение сердца. Этот треугольник, однако, не следует представлять строго геометрическим. Округленность его в большинстве случаев хорошо выражена. Более строгую треугольную форму мы находим скорее при дистрофии миокарда. При просвечивании пульсация сердца уменьшена или совсем не наблюдается, однако в некоторых случаях сокращения сердца передаются перикардиальному выпоту, вследствие чего незначительная пульсация остается еще заметной.
При сильном увеличении сердца пульсация его может быть очень слабо выражена даже и без выпота. Диагностическое значение перикардиального пунктата аналогично плевральному пунктату.
Этиологически надо всегда иметь в виду, помимо наиболее частых форм — туберкулеза (свыше 90%), ревматизма и уремии, также легочные процессы, распространяющиеся per continuitatem, или метастатические перикардиты при злокачественных опухолях. Наиболее значительные выпоты наблюдаются при гнойном и туберкулезном перикардитах. Раковый перикардит также может быть выпотным, уремические перикардиты в большинстве случаев сухие; однако в нашем случае (женщина 20 лет) мы нашли на секции в полости перикарда 1,2 л жидкости. В некоторых случаях, особенно у женщин, при выпотах в перикард следует также иметь в виду системную красную волчанку. К более редким причинам хронических, т. е. наблюдающихся в течение ряда месяцев и лет, серозных перикардитов относятся: микседема (обусловливается, вероятно, наблюдающейся при микседеме общей тенденцией к скоплению жидкости в межуточной ткани), отложение в перикарде холестерина (редко причина неизвестна), кристаллы холестерина в выпоте (Wachtel), гипертония (редко) (Wood).
