Виды инфаркта миокарда. Диагностика боли при инфаркте миокарда.
При инфаркте задней стенки в первой стадии, наоборот, в I отведении сегмент S — Т опущен, во II и III отведениях приподнят, а грудные отведения дают значительно .меньшие изменения, чем при инфаркте передней стенки. Только сегмент S — Т может быть немного опущен, а зубец Т в отведениях V5 и V6 — отрицательным. Однако и этот признак часто бывает мало выраженным. В более поздних стадиях появляется глубокий зубец QIII (наряду с QII, в большинстве случаев только намечающимся или явно выраженным) и отрицательный зубец T во II и III отведениях. На рисунках представлено развитие этих двух классических картин инфаркта.
Дифференциально-диагностически эти картины вряд ли представляют трудности. Глубокий зубец Q1 с небольшим последующим зубцом R всегда соответствует поражению передней стенки. Если же зубец Q выражен только в грудных отведениях при отсутствующем зубце R, то надо иметь в виду также возможность гипертрофии левого желудочка. Но при этом зубец R отсутствует только в отведениях V1 — V3, а в V4 — V6 он, наоборот, высокий. В грудных отведениях гипертрофия правого желудочка также может сопровождаться зубцом Q. Дифференциация, однако, .не трудна, если учитываются отведения с конечностей с пульмональным зубцом Р и уменьшающиеся слева направо амплитуде зубца R.
Эмболия легочных сосудов в острой стадии может дать ЭКГ, очень похожую на ЭКГ при инфаркте задней стенки. Однако Sx здесь выраженнее, чем при инфаркте задней стенки, и во II и III отведениях виден пульмональный зубец Р (высокий острый зубец Р). Эти изменения через несколько часов или дней развиваются обратно.
Наличие плевральных болей, обусловленных дыхательными движениями (учесть, что при инфаркте задней стенки только умеренное респираторное усиление боли) и позднее кровянистая мокрота предохраняют от смешения эмболии легочных сосудов с инфарктом миокарда. Но эмболии легочных сосудов являются также самыми частыми (изредка ранними) осложнениями инфаркта миокарда.
При инфаркте задней стенки сердца важное дифференциально-диагностическое значение придается глубокому зубцу QIII. Зубец Q в III отведении считается патологическим, т. е. проявлением поражения задней стенки, если:
- зубец QIII более чем на V4 выше иаибблее высокого зубца Q в отведениях с конечностей;
- перед зубцом Q нет никаких положительных зубцов;
- в I отведении нет одновременно зубца S;
- во II отведении имеется одновременно ясный зубец Q;
- в гольдбергеровском униполярном отведении (aVF) с конечностей (с левой стопы) имеется зубец Q высотой не менее V4 зубца R.
При отсутствии указанных данных зубец QIII обусловлен, по-видимому, положением сердца и поэтому патологического значения не имеет.
Помимо классических картин инфаркта, надо различать еще следующие инфаркты особой локализации, при которых так называемые прямые признаки инфаркта (патологический зубец Q, исчезновение зубца R, повышение сегмента S — T и отрицательный зубец T) видны только в отдельных грудных отведениях, что позволяет судить об обширности инфаркта и его локализации.
Надверхушечный или переднеперегородочный инфаркт передней стенки: отведения с конечностей точных указаний на инфаркт часто не дают (нередко имеется только уплощение зубца Г в I отведении), иногда же картина не отличается от картины при инфаркте передней стенки. Из грудных отведений зубец R отсутствует в большинстве случаев только в двух отведениях, например в V1 и V2 или в V2 и V4. Зубец Т в отведениях V1 —V4 отрицательный, но комплекс QRS и зубец Т в отведениях V5 и V6 остаются без изменений.
Также и здесь надо прежде всего исключить гипертрофию левого желудочка и блокаду левой ножки, так как отсутствие зубца R в грудных отведениях с V1 до V4 может наблюдаться при всех этих состояниях. Положительный зубец Т в этих отведениях и левый тип ЭКГ в отведениях с конечностей позволяют провести дифференциацию.
- Рудиментарный инфаркт передней стенки (Но1zmann) характеризуется отсутствием изменений комплекса QRS во всех грудных отведениях. Так как здесь речь идет о небольшом инфаркте, то отсутствует также чисто монофазная деформация зубца Т. Следовательно, только в поздних стадиях находят в грудных отведениях V2 и V4 отрицательный зубец Т. Прогноз хороший.
- При высоком переднебоковом инфаркте передней стенки изменения заметны только в грудных отведениях с области третьего и четвертого межреберных промежутков.
- При заднебоковом инфаркте изменения в отведениях с конечностей незначительны. Во II и III отведениях может иметься небольшой зубец Q и уплощение зубца Т. Наблюдаются изменения в грудных отведениях V6 и V7 и в меньшей степени в V5 (малый зубец Q и отрицательные зубцы Т)
- Заднеперегородочный инфаркт дает характерные изменения только в отведениях с пищевода.
- Перегородочный или переднезадний инфаркт — это обширный инфаркт перегородки. Он дает в отведениях с конечностей признаки поражения задней стенки, а в грудных отведениях — признаки поражения передней стенки. Диагноз подкрепляется появлением преходящих или длительных картин блокады ножки.
- Субэндокардиальный инфаркт (инфаркт внутреннего слоя) дает ту же картину, что и коронарная недостаточность, т. е. здесь находят дугообразное опущение сегмента S—Т в I и II отведениях с конечностей. Эти случаи надо дифференцировать особенно от изменений, вызываемых дигиталисом, что удается только при учете клинических признаков инфаркта.
Указанные изменения ЭКГ при инфаркте миокарда, если учитываются клинические данные, обычно без затруднений позволяют ставить его диагноз.
Но при дифференциальном диагнозе надо иметь в виду еще следующие заболевания.
