Повышенное сопротивление в малом круге. Легочное сердце.
При хронической перегрузке правого сердца одышка, как правило, обусловливается лежащим в ее основе легочным процессом и в меньшей степени состоянием сердца вторичного порядка.
Легочное сердце является результатом повышенного сопротивления, каковым может быть и повышение кровяного давления в малом круге, встречается при самых различных заболеваниях легких и прежде всего при эмфиземе, обширном фиброзном туберкулезе легких, тяжелых бронхоэктазах, склерозе легочной артерии, бронхиальной астме, силикозе, кифосколиозе, сдавливающих трахею струмах.
Denolin исследовал причины 617 случаев хронического легочного сердца. Его результаты весьма поучительны для практической дифференциальной диагностики. Denolin нашел, что такой причиной были Вместе с Hadorn можно различать 2 типа основных болезней, которые могут вести к хроническому легочному сердцу.
1. Хронические болезни легких и бронхов. Гипертония в малом круге при этой форме имеет 2 причины: а) хронические заболевания легких ведут к уменьшению просвета капилляров, что влечет за собой повышение сопротивления в малом круге; б) при таком положении хроническая гиповентиляция с уменьшенным напряжением альвеолярного кислорода и повышенным напряжением углекислого газа (респираторная недостаточность) ведет через посредство альвеоло-васкулярного рефлекса (Rossier), существование которого, правда, оспаривается (Соurnand), к сужению легочных сосудов, а это сужение, естественно, в свою очередь усиливает гипертонию.
2. Первичные и вторичные заболевания легочных сосудов. Так называемый первичный склероз легочной артерии является очень редким страданием, существование которого справедливо поставлено под сомнение. Большинство случаев склероза легочной артерии — вторичного характера на почве повышенного давления, вызванного препятствием в периферических артериях легких. Очень мало внимания уделяется склерозу легочной артерии после эмболии легочных сосудов. Хотя . небольшие, но частые, эмболии легочных сосудов могут вести к сужению кровяного русла в легких и в течение нескольких лет вызвать развитие легочного сердца. Само собой разумеется, что и при заболеваниях первого типа сосудистый % фактор в более поздних стадиях болезни играет дополнительную роль.
Клинические признаки легочного сердца: в области правого сердца, т. е. влево от грудины, прощупывается диффузная учащенная пульсация как выражение гипертрофии правого желудочка; здесь же при систоле иногда заметно втяжение (признак Mackenzie); часто хорошо прощупывается также пульсация под мечевидным отростком. Аускультативно, как правило, акцент второго тона легочной артерии, часто расщепленного. Усиление второго тона на легочной артерии, указывающее на повышенное давление в малом круге, находят, помимо склероза легочной артерии и эмфиземы легких, прежде всего при митральных пороках. Умеренный акцент второго тона на легочной артерии у молодых лиц является физиологическим. Шумы не постоянны, тахикардия наблюдается часто, артериальное давление обычно скорее низкое, систолическое от 100 до 120 мм ртутного столба.
Цианоз как выражение гипоксемии (часто с расширением кожных сосудов) является очень важным симптомом легочного сердца. В его основе лежат 2 фактора:
а) гипоксемия на почве респираторной недостаточности, заметная по пепельно-серому цвету кожи, и
б) гипоксемия на почве усиленного поглощения кислорода из крови на периферии при сердечной недостаточности (удлинение времени кровотока!), характеризуемая красно-сине-фиолетовой окраской (Hadorn). Эта двойная причина вызывает особенно сильный цианоз кожи у больных с декомпенсированным легочным сердцем. Так как у этих больных к тому же развивается компенсаторная полицитемия, способствующая цианозу, то присоединяется и третий фактор.
В отличие от левожелудочковой недостаточности, при легочном сердце в результате дыхательной недостаточности с респираторным ацидозом нередки неврологические симптомы: симптомы повышенного внутричерепного давления (расширение сосудов, вызываемое углекислотой, двигательное беспокойство, судорожные явления). Рентгенологически обращает на себя внимание расширение легочной артерии; незначительные расширения не изменяют конфигурации сердца в сагиттальной проекции, сильные же расширения сопровождаются поднятием и округлением левого сердечного контура, причем, однако, в отличие от гипертрофии левого желудочка здесь левый желудочек не удлинен.
