а) Травма ушной раковины и наружного слухового прохода. Травма ушной раковины характерна для некоторых видов спорта. После травмы может развиться гематома со скоплением крови между надхрящницей и хрящом; особенно часто это встречается у подростков, занимающихся борьбой или боксом. Своевременное дренирование гематомы позволяет предотвратить необратимые повреждения. Немедленная игольная аспирация или, если гематома обширная или рецидивирующая, — вскрытие, дренирование и давящая повязка необходимы для предотвращения перихондрита, который может привести к гибели хряща и деформации ушной раковины по типу «цветной капусты».
Во время занятий спортом, при которых возможна травма головы, следует надевать спортивные шлемы.
Обморожение ушной раковины требует безотлагательного согревания с помощью обмывания теплой водой или теплых компрессов.
Инородные тела в наружном слуховом проходе — частая проблема у детей. Обычно их можно извлечь в кабинете врача без общей анестезии, если ребенок достаточно взрослый, чтобы понимать инструкции врача и выполнять их, и если ребенка правильно удерживают; если для визуализации объекта используются подходящий источник света, отоскоп с хирургической головкой или отомикроскоп; и если используются необходимые инструменты, напр., зажим аллигатор, проволочные петли или тупая кюретка для удаления серы, либо аспирация, в зависимости от формы инородного тела.
Осторожное промывание слухового прохода водой или изотоническим раствором натрия хлорида, имеющими ТТ, может использоваться для удаления очень мелких предметов, но только если барабанная перепонка не повреждена. Попытки удалить инородный объект у сопротивляющегося ребенка или при плохой визуализации и без необходимых инструментов приводят к тому, что у испуганного ребенка развивается отек и кровотечение из наружного слухового прохода, а затем может потребоваться общая анестезия для удаления инородного тела.
Сложные для извлечения инородные тела, особенно крупные, глубоко застрявшие или сопровождающиеся отеком наружного слухового прохода, лучше всего удалять с привлечением ЛОР-врача и/или под общей анестезией. Батарейки таблеточного типа необходимо извлекать сразу, потому что из них выделяется щелочная жидкость, которая может вызвать обширное разрушение тканей.
Насекомых в наружном слуховом проходе сначала умерщвляют минеральным маслом или лидокаином, а затем удаляют с помощью отомикроскопии. Объекты, оставшиеся в наружном слуховом проходе, могут привести к таким осложнениям, как оталгия, кондуктивная тугоухость, инфекция и отделяемое из уха.
После удаления инородного тела из наружного слухового прохода следует тщательно осмотреть барабанную перепонку для исключения травматической перфорации, выпота в среднем ухе, ссадин и кровотечений. Если инородное тело привело к острому воспалению наружного слухового прохода, необходимо назначить местные ушные ЛП, как при остром наружном отите.
б) Травма барабанной перепонки и среднего уха. Травматическая перфорация барабанной перепонки обычно обусловлена внезапной внешней компрессией, напр., при хлопке, или разрывом под действием постороннего предмета, напр., ватной палочки. Перфорация м.б. линейной или звездчатой. Чаще всего перфорация вследствие компрессии образуется в переднем отделе натянутой части барабанной перепонки (pars tensa), а перфорация, вызванная инородным предметом, может быть в любом ее квадранте. Если нет гнойной отореи, системные АБ и местные ушные ЛП не требуются. Небольшие травматические перфорации барабанной перепонки часто заживают самостоятельно, но важно оценить и контролировать слух пациента, чтобы убедиться в заживлении. Если перфорация не заживает в течение нескольких месяцев, следует оценить необходимость хирургической пластики, возможно, с трансплантацией ткани.
Пока не произошло заживление перфорации, может возникать оторея вследствие попадания воды в среднее ухо из наружного слухового прохода во время плавания или купания; следует принимать соответствующие меры предосторожности. Перфорация, обусловленная действием инородных тел, реже подвергается заживлению, чем перфорация, вызванная компрессией. Аудиометрия выявляет кондуктивную тугоухость с более выраженными костно-воздушными разрывами при более крупных перфорациях. М.б. показана немедленная хирургическая ревизия, если травма сопровождается одним или несколькими из следующих симптомов: головокружение, нистагм, сильный шум в ушах, потеря слуха от средней до тяжелой степени или ликворея. Во время ревизии необходимо осмотреть слуховые косточки, особенно стремечко, для исключения возможного вывиха или перелома и удалить острые предметы, которые могли попасть в овальное или круглое окно.
При подвывихе стремечка или его смещении в овальное окно, либо при пенетрации овального или круглого окна возникает нейросенсорная тугоухость. Дети не должны иметь доступ к ватным палочкам, потому что такие палочки часто вызывают травмы уха. Контакт ребенка с небольшими предметами возможен только под присмотром родителей.
Перилимфатическая фистула может возникнуть после баротравмы или повышения давления СМЖ. Ее следует подозревать при внезапном развитии нейросенсорной тугоухости или головокружения после ФН, глубоководного погружения, авиаперелета, игры на духовых инструментах или значительной травмы головы. Утечка жидкости обычно происходит в области овального (рис. 1) или круглого окна и м.б. связана с ВПР этих структур или анатомической аномалией улитки либо полукружных каналов. Перилимфатические фистулы иногда закрываются самопроизвольно, но рекомендуется немедленная хирургическая пластика для устранения головокружения и предотвращения прогрессирования нейросенсорной тугоухости; но даже своевременная операция обычно не позволяет нормализовать уже утраченный слух. Для перилимфатической фистулы нет достоверных диагностических исследований, поэтому для диагностики и лечения требуется ревизия среднего уха.
Рисунок 1. Интраоперационный вид травматической перилимфатической фистулы овального окна
в) Переломы височной кости. У детей особенно высок риск переломов основания черепа, обычно затрагивающих височную кость. При травмах головы всегда следует учитывать возможность повреждения височной кости, а также оценивать состояние ушей и слух. Переломы височной кости делятся на продольные (70-80%), поперечные (10-20%) и смешанные. Продольные переломы (рис. 2) обычно проявляются кровотечением из раны наружного слухового прохода или разрыва барабанной перепонки; экхимозами в заушной области [признак Бэттла (Battle)]; гемотимпанумом (кровь за интактной барабанной перепонкой); кондуктивной тугоухостью в результате перфорации барабанной перепонки, гемотимпанума или повреждения слуховых косточек; отсроченным параличом лицевого нерва (который обычно купируется самостоятельно); и временной отореей или ринореей СМЖ (ликворея через слуховую трубу) (рис. 3).
Рисунок 2. Компьютерная томография высокого разрешения, аксиальная проекция при неосложненном продольном переломе (стрелки). Присутствует гематома. Отмечена линия перелома
Рисунок 3. Перелом основания черепа: A — на перелом основания черепа с поражением височной кости часто указывает наличие экхимозов в заушной области, данный симптом называется признаком Бэттла; B — сила удара также может вызвать разрыв наружного слухового прохода или, как показано здесь, кровоизлияние в среднее ухо с гемотимпанумом. В зависимости от времени обследования цвет барабанной перепонки м.б. красным или синим
Поперечные переломы височной кости имеют более тяжелый прогноз, чем продольные переломы, и часто характеризуются немедленным параличом лицевого нерва и повреждением лабиринта или внутреннего слухового прохода. Паралич лицевого нерва может редуцировать, если он вызван отеком, но часто рекомендуется хирургическая декомпрессия нерва, если нет признаков клинического выздоровления, и исследования функции лицевого нерва указывают на неблагоприятный прогноз. Если целостность лицевого нерва была нарушена, хирургическая декомпрессия и наложение анастомоза дают шанс на некоторое функциональное восстановление.
Поперечные переломы также сопровождаются тяжелой нейросенсорной тугоухостью, системным головокружением, нистагмом, шумом в ушах, тошнотой и рвотой, связанными с утратой кохлеарной и вестибулярной функции; гемотимпанумом; в редких случаях — кровотечением из наружного слухового прохода; и отореей СМЖ в наружном слуховом проходе или позади барабанной перепонки; возможна назальная ликворея при прохождении жидкости через слуховую трубу.
Если есть подозрение на перелом височной кости или перелом виден на рентгенограммах, показано осторожное обследование ушной раковины и наружного слухового прохода; при переломах височной кости часто встречаются разрывы или отрывы мягких тканей. Активное удаление сгустков крови из наружного слухового прохода или тимпаноцентез не показаны, потому что удаление сгустка может привести к дополнительному смещению слуховых косточек или возобновлению ликвореи. Невозможно определить эффективность профилактической АБТ для предотвращения менингита у пациентов с переломами основания черепа и отореей или ринореей СМЖ, поскольку исследования, проведенные на сегодняшний день, имеют множество систематических ошибок.
Если у пациента нет лихорадки и отделяемое из уха не мутное, показано динамическое наблюдение без назначения АБ. Хирургическое вмешательство выполняется у тех детей, которым необходима пластика длительно незаживающей перфорации барабанной перепонки, при вывихе цепи слуховых косточек или при наличии показаний к декомпрессии лицевого нерва. После удара по голове без явного перелома височной кости (сотрясение лабиринта) также может развиться нейросенсорная тугоухость.
г) Акустическая травма. Акустическая травма обусловлена воздействием звука высокой интенсивности (фейерверк, стрельба, громкая музыка, тяжелая техника) и первоначально проявляется временным снижением слухового порога, чаще всего на уровне 4000 Гц при аудиометрическом обследовании, и шумом в ушах. Если громкость звука составляет 85-140 дБ, снижение слуха обычно имеет временный характер (после рок-концерта), но при хроническом шумовом воздействии тугоухость и шум в ушах могут стать постоянными; чаще всего страдают частоты 3000-6000 Гц. Внезапные, очень громкие (>140 дБ) кратковременные шумы с громкими пиковыми составляющими (стрельба, взрывы) могут вызвать необратимую потерю слуха после однократного воздействия.
Снижение слуха, вызванное шумом, является результатом взаимодействия между генами и окружающей средой. Метаанализ показал, что воздействие громкой музыки приводило к увеличению слухового порога и уменьшению отоакустической эмиссии у детей и подростков. Меры предосторожности включают защиту ушей и предотвращение хронического воздействия громкого шума. Потеря слуха вследствие хронического воздействия шума м.б. полностью предотвратимой. Родители должны знать об опасностях акустической травмы от окружающей среды и использования наушников и должны принимать меры для минимизации воздействия. При лечении острой потери слуха, связанной с акустической травмой, иногда назначают высокие дозы ГКС в течение 1-2 нед.
