а) Анамнез и физикальное обследование. Многие кожные заболевания легко распознать при простом осмотре, но для точной диагностики часто необходим сбор анамнеза и физикальное обследование. Осмотр кожи следует проводить при хорошем освещении.
Помимо кожи, покрывающей всю поверхность тела, при необходимости следует осмотреть слизистые оболочки (конъюнктиву, ротоглотку, слизистую оболочку носа и аногенитальной области), волосы и ногти. Оценивают цвет, тургор, текстуру, температуру и влажность кожи, а также рост, текстуру, толщину и блеск волос и ногтей.
Высыпания на коже следует пропальпировать, осмотреть и классифицировать с точки зрения морфологии, размера, цвета, текстуры, плотности, конфигурации, местоположения и распределения. Также необходимо решить, первичны ли обнаруженные изменения или клиническая картина претерпела изменения под воздействием вторичных факторов, таких как инфекция, травма или терапия.
Первичные высыпания классифицируют как пятна, папулы (узелки), бляшки, пустулы, бугорки, узлы, везикулы (пузырьки), пузыри, волдыри и кисты. Пятно представляет собой изменение цвета кожи, которое не ощущается при пальпации.
Когда размеры пятна >1 см, используется термин «эритема». Папулы — пальпируемые плотные образования размером <1 см. Бляшки — пальпируемые образования размером >1 см с плоской поверхностью. Узлы — также пальпируемые образования размером >1 см в глубоких слоях дермы и ПЖК, но округлой формы.
Термин «опухоль» может использоваться для обозначения большого узла, который предположительно имеет неопластическое происхождение. Везикулы или пузырьки — приподнятые, заполненные жидкостью образования диаметром <1 см; когда они больше, их называют буллами. Пустулы содержат гнойное отделяемое.
Волдыри — плоские пальпируемые образования с разным размером, конфигурацией и продолжительностью существования, которые представляют собой островоспалительный бесполостной элемент, возникающий в результате отека сосочкового слоя дермы. Кисты — ограниченные, толстостенные образования, покрытые нормальным эпидермисом, и в них находится жидкое или полужидкое содержимое.
Первичные элементы могут превращаться во вторичные, или вторичные высыпания появляются спустя какое-то время, когда первичного элемента уже нет. Первичные элементы более полезны для диагностических целей, чем вторичные. Вторичные высыпания включают чешуйки, пурпуру, петехии, язвы, эрозии, экскориации, трещины, корки и рубцы. Чешуйки состоят из уплотненных клеток рогового слоя, которые сохраняются на поверхности кожи.
Пурпура — результат кровоизлияния в кожу — имеет красно-фиолетовый цвет, м.б. плоской или пальпируемой. Петехии — небольшие пурпуры размером <2-3 мм. Эрозии — очаговые дефекты эпидермиса, заживающие без образования рубцов. Язвы распространяются на дерму и заживают с формированием рубца. Дефекты кожи, вызванные расчесыванием, часто имеют линейную или угловатую форму и называются экскориациями.
Трещины возникают в результате потери эластичности или повышенного ороговения кожи. Корки — засохшие скопления крови, сыворотки, гноя и эпителиального детрита на поверхности мокнущего элемента. Рубцы — конечная стадия многих кожных высыпаний; рубцы м.б. тонкими, вдавленными и атрофическими; келоидными и гипертрофическими; плоскими и эластичными. Лихенификация — утолщение кожи с усилением ее рисунка, вызванное хроническим раздражением (трением, расчесами) или воспалением.
Если после тщательного обследования диагноз неясен, м.б. показано одно или несколько диагностических исследований.
б) Биопсия кожи. Иногда для постановки диагноза требуется биопсия кожи. Щипковая биопсия — простая, относительно безболезненная процедура, которая позволяет получить достаточное количество ткани для исследования, если выбран подходящий элемент высыпаний. Выбор свежего, хорошо сформированного первичного элемента чрезвычайно важен для постановки точного диагноза.
Место биопсии должно характеризоваться относительно низким риском повреждения подлежащих кожных структур. Выбранный участок очищают и выполняют анестезию кожи с помощью в/кожной инъекции 1-2% лидокаина с эпинефрином (Адреналином) или без эпинефрина (Адреналина), используя иглу 27 или 30.
Панч для биопсии диаметром 3 или 4 мм плотно прижимают к коже и вращают, пока он не погрузится на нужную глубину. В полученном материале должны содержаться все три слоя (эпидермис, дерма и ПЖК). Биоптат следует осторожно приподнять пинцетом или извлечь с помощью иглы и отделить от подлежащей ткани глазными ножницами. Кровотечение останавливают путем сильной компрессии и наложения швов. Биоптат следует поместить в 10% р-р формальдегида (Формалина) для последующей обработки.
в) Лампа Вуда. Лампа Вуда (Wood) излучает УФ-свет с преимущественной длиной волны 365 нм. Осмотр в затемненной комнате с помощью лампы Вуда позволяет выявить изменения пигментации и флюоресценцию при некоторых грибковых заболеваниях. Отдельные области с измененной пигментацией часто можно более четко визуализировать с помощью лампы Вуда, особенно если эти очаги локализуются в эпидермисе. Очаги гиперпигментации кажутся более темными, а очаги гипопигментации (напр., наблюдаемые при туберозном склерозе) — более светлыми по сравнению с окружающей кожей.
Сине-зеленая флюоресценция у основания стержня волоса указывает на инфицирование эктотриксом, напр. на дерматофитию головы, вызванную видами Microsporum spp. Чешуйки и корки при осмотре с помощью лампы Вуда могут казаться бледно-желтыми, но этот цвет не свидетельствует о грибковой инфекции. Дерматофития кожи туловища (tinea corporis) не дает свечения. Очаги разноцветного лишая имеют золотистый цвет под лампой Вуда. Эритразма, инфекция складок кожи, вызванная Corynebacterium minutissimum, может иметь розово-оранжевую флюоресценцию, а очаги инфекции Pseudomonas aeruginosa под лампой Вуда светятся желто-зеленым цветом.
г) Проба Тцанка. Проба Тцанка (Tzanck) полезна при диагностике инфекций, вызванных ВПГ или вирусом ветряной оспы, и для обнаружения акантолитических клеток при пузырчатке. Неповрежденный свежий пузырек вскрывают и осушают. Затем осторожно соскабливают покрышку и основание пузырька скальпелем № 15, соблюдая осторожность, чтобы не допустить попадания значительного количества крови в материал. Препарат наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе.
Предпочтительно окрашивание по Гимзе (Giemsa), но допустима также окраска по Райту (Wright). Баллонная дегенерация клеток и многоядерные гигантские клетки — диагностические признаки герпетической инфекции. Акантолитические эпидермальные клетки и большие круглые эпидермальные клетки с гипертрофированными ядрами характерны для пузырчатки.
Прямой флюоресцентный анализ и ПЦР в значительной степени вытеснили пробу Тцанка в диагностике инфекций, вызванных ВПГ и вирусом ветряной оспы. Оба метода быстрые, чувствительные и специфичные, особенно ПЦР. При получении образцов для этих тестов пузырьки вскрывают и берут мазок со дна везикулы.
е) Иммунофлюоресцентные методы. Иммунофлюоресцентные методы исследования кожи могут использоваться для обнаружения фиксированных в тканях АТл к компонентам кожи и комплемента. Для определенных кожных заболеваний специфичны характерные закономерности окрашивания (табл. 1). Прямая РИФ обнаруживает ауто-АТл, связанные с кожными АГн, а непрямая РИФ позволяет выявить циркулирующие ауто-АТл в сыворотке крови.
Биоптаты кожи для оценки с помощью прямой РИФ следует брать из пораженных участков, за исключением тех заболеваний, для которых требуется материал с периферии очага или непораженная кожа. Выполняют щипковую биопсию и помещают ткань в специальную транспортную среду или немедленно замораживают в жидком азоте для транспортировки или хранения. Тонкие криостатные срезы образца инкубируют с конъюгированными с флюоресцеином АТл к специфическим АГн.
Сыворотку пациентов можно исследовать с помощью методов непрямой РИФ. Субстрат инкубируют со свежей или оттаявшей замороженной сывороткой, а затем с мечеными флюоресцеином АТл к Ig человека. Если сыворотка содержит АТл к эпителиальным компонентам, можно увидеть характерное окрашивание с помощью флюоресцентной микроскопии. С помощью серийных разведений оценивают титр циркулирующих АТл.
