Шигеллез — инфекция, вызываемая видами Shigella, — острая инвазивная кишечная инфекция, клинически проявляющаяся диареей, часто с кровью. Термин «дизентерия» описывает синдром кровавой диареи с лихорадкой, спазмами в животе, болью в прямой кишке и стулом со слизью. Бациллярная дизентерия — термин, который часто используется для отличия дизентерии, вызванной Shigella, от амебной дизентерии, вызываемой Entamoeba histolytica.
а) Этиология. Дизентерию вызывают 4 вида шигелл: Shigella dysenteriae (группа A), Shigella flexneri (группа В), Shigella boydii (группа С) и Shigella sonnei (группа D). Серотипы используются для распознавания микробов в каждой из групп. Установлено наличие 15, 19, 19 и 1 серотипа в группах А-D соответственно.
Распределение видов и групп варьирует географически и терапевтически значимо из-за различий в чувствительности видов к АБ.
б) Эпидемиология. ВОЗ оценивает ежегодную заболеваемость шигеллезом в 80-165 млн случаев во всем мире, а число смертельных исходов — в 600 000. Шигеллы эндемичны для умеренного и тропического климата. Большинство случаев заболевания и смертей происходит в развивающихся странах, где санитария и гигиена ОЗО не отвечают необходимым требованиям. В сети активного наблюдения за пищевыми заболеваниями США (FoodNet) шигелла остается третьим по значимости патогеном.
В 2016 г. лабораторно подтвержденные показатели заболеваемости (число случаев на 100 000 населения), вызванной патогенами Salmonella, Campylobacter и Shigella, составляли 15,74, 12,82 и 5,39 соответственно.
Хотя инфекция может возникнуть в любом возрасте, у детей <10 лет наблюдается самый высокий уровень заболеваемости. У взрослых мужчин заболеваемость в 1,3 раза выше, чем у женщин. Около 70% всех эпизодов инфекции и 60% всех смертей, обусловленных шигеллами, приходятся на детей <5 лет. Инфекция в первые 6 мес жизни встречается редко (причины неизвестны). Грудное молоко женщин, живущих в эндемичных районах, содержит АТл к АГн, кодирующим плазмиду вирулентности, и к липополисахаридам, и грудное вскармливание может частично объяснить низкую заболеваемость в этом возрасте.
Бессимптомное инфицирование детей и взрослых встречается в эндемичных районах. В случае развития дизентерии у 75% членов семьи, контактировавших с заболевшим, наблюдается бессимптомная инфекция. Заражение шигеллой чаще происходит в теплые месяцы в умеренном климате и в сезон дождей в тропическом климате. В промышленно развитых странах до 50% диагностированных на местном уровне случаев связаны с международными поездками. Самый высокий риск — поездки в Африку, далее следуют поездки в Центральную Америку, Южную Америку и некоторые страны Азии.
В последние годы в США поездки на Гаити, в Доминиканскую Республику и Индию приводили к заражению устойчивыми к АБ (фторхинолонами) инфекциями, вызванными S. sonnei. Дополнительные факторы риска имеют мужчины, практикующие секс с мужчинами, учитывая недавние вспышки в США устойчивых к азитромицину инфекций, вызванных S. sonnei, среди упомянутых лиц на Среднем Западе.
В развитых странах S. sonnei — наиболее частая причина шигеллеза, a S. flexneri — вторая по частоте причина бактериальной дизентерии. В доиндустриальных обществах наиболее распространены S. flexneri, a S. sonnei — второй по частоте выявления возбудитель. S. boydii встречается в основном в Индии. S. dysenteriae серотипа 1 встречается при массовых эпидемиях, но также является эндемичным возбудителем для Азии и Африки, где инфекция связана с высокими показателями смертности (5-15%).
Эпидемиологический переход благоприятствовал появлению S. sonnei в качестве доминирующей серогруппы в некоторых странах, хотя причина этого эпидемиологического сдвига не ясна.
Зараженная еда (салат или др. продукт, требующий тщательного обращения с ингредиентами) и вода — важные факторы передачи инфекции. Воздействие загрязненной пресной и соленой воды — фактор риска заражения. Быстрое распространение в семьях, детских учреждениях и центрах по уходу за детьми демонстрирует способность шигелл передаваться от одного человека к другому. Чтобы вызвать заболевание, достаточно попадания в организм небольшого количества микробов.
Исследования с заражением человека продемонстрировали высокую инфекциозность и низкую инфицирующую дозу шигелл. Дизентерию могут вызывать 10 бактерий видов S. sonnei и S. dysenteriae, в то время как для заболевания холерой необходим прием 108-1010 Vibrio cholerae.
в) Патогенез. Этот вид палочковидных бактерий имеет специальные механизмы, позволяющие выжить при низком уровне pH желудочного сока. Шигелла выживает в кислой среде желудка и перемещается по кишечнику в толстую кишку — орган-мишень. Основной признак вирулентности, присущий всем шигеллам, — способность проникать в эпителиальные клетки толстой кишки путем включения ряда белков, регулируемых температурой и зависимых от хозяина.
Этот механизм инвазии кодируется большой (220 kb) плазмидой, которая при ТТ приводит к синтезу группы полипептидов, участвующих в инвазии и уничтожении клеток. Шигеллы, лишенные плазмиды вирулентности, не относятся к патогенным микроорганизмам.
Энтероинвазивные Escherichia coli (EIEC; англ. enteroinvasive Е. coli), несущие близкородственную плазмиду, содержащую эти гены инвазии, клинически ведут себя аналогично шигеллам (см. главу 227). Плазмида вирулентности кодирует систему секреции типа III, необходимую для запуска проникновения в эпителиальные клетки и апоптоза макрофагов. Эта система секреции перемещает эффекторные молекулы из бактериальной цитоплазмы в мембрану и цитоплазму клеток-мишеней через игольчатый отросток.
Система секреции типа III состоит из 50 белков, включая белки Mxi и Spa, участвующие в сборке и регуляции этой системы, шапероны (IpgA, IpgC, IpgE и Spa15), активаторы транскрипции (VirF, VirB и MxiE), транслокаторы (IpaB, IpaC и IpaD) и 30 эффекторных белков. Помимо основных признаков вирулентности, кодируемых плазмидами, для максимальной вирулентности необходимы факторы, кодируемые хромосомами.
Патологические изменения при шигеллезе происходят преимущественно в толстой кишке. Изменения наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки, хотя возможен панколит. Шигеллы проходят эпителий толстой кишки через М-клетки в фолликул-ассоциированном эпителии, покрывающем пейеровы бляшки. Могут наблюдаться крупно локализованный или диффузный отек слизистой оболочки, язвы, рыхлость слизистой оболочки, кровотечение и экссудат. Микроскопически выявляются язвы, псевдомембраны, гибель эпителиальных клеток, инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетками, распространяющаяся от слизистой к мышечному слою слизистой оболочки, отек подслизистой оболочки.
После трансцитоза шигелл через М-клетки они встречаются с резидентными макрофагами и препятствуют макрофагальному киллингу, активируя воспаление и вызывая пироптоз, апоптоз и провоспалительную передачу сигналов. Свободные бактерии вторгаются в эпителиальные клетки с базолатеральной стороны, перемещаются в цитоплазму за счет полимеризации актина и распространяются на соседние клетки.
Передача провоспалительного сигнала макрофагами и эпителиальными клетками дополнительно активирует врожденный иммунный ответ с участием естественных киллеров и привлекает полиморфноядерные лейкоциты. Приток полиморфноядерных лейкоцитов разрушает эпителиальный слой клеток, что первоначально усугубляет инфекцию и разрушение тканей, способствуя вторжению большего количества бактерий. В итоге полиморфноядерные лейкоциты фагоцитируют и убивают шигеллы, тем самым способствуя разрешению инфекции.
Некоторые шигеллы выделяют токсины, в т.ч. токсин шига и энтеротоксины. Токсин шига — мощный экзотоксин, подавляющий синтез белка. Он продуцируется в значительных количествах S. dysenteriae серотипа 1, энтерогеморрагическими Е. coli (ЕНЕС; англ, enterohemorrhagic Е. coli), иначе называемыми Shiga-токсин продуцирующими Е. coli, а иногда и др. видами Shigella spp. Токсин шига подавляет синтез белка, повреждая эндотелиальные клетки сосудов и вызывая тяжелое осложнение ГУС (см. главу 227).
Нацеленная делеция генов др. энтеротоксинов (ShET1 и ShET2) снижает частоту лихорадки и дизентерии в исследованиях с участием человека. Липополисахариды — факторы вирулентности для всех шигелл; др. признаки важны только для нескольких серотипов (например, синтез токсина Shiga серотипом 1 S. dysenteriae и ShETl S. flexneri 2а).
г) Иммунитет. При манифестной инфекции Shigella активирует интенсивный врожденный иммунный ответ за счет запуска систем распознавания внеклеточных и в/клеточных патогенов. Развитие острого воспаления с массивным привлечением полиморфноядерных лейкоцитов вызывает интенсивное локальное разрушение тканей. В ректальных биоптатах инфицированных пациентов индуцируются провоспалительные цитокины острой фазы, включая интерлейкин (IL-1β, IL-6, IL-8, ФНО-α и ФНО-β).
Одновременно активируются противовоспалительные гены, кодирующие IL-10 и трансформирующий фактор роста-β, для смягчения неконтролируемого воспаления.
Экспрессия интерферона-γ индуцируется во время инфицирования человека и необходима для ограничения инвазии шигелл в эпителиальные клетки кишечника и макрофаги. Специфический противошигеллезный иммунитет, вызываемый естественной инфекцией, характеризуется индукцией гуморального ответа. Местный секреторный иммуноглобулин A (IgA) и сывороточный IgG продуцируются против липополисахарида и некоторых эффекторных белков (Ipas). Считается, что защита зависит от серотипа.
Естественный защитный иммунитет возникает только после нескольких эпизодов инфекции, носит непродолжительный характер и эффективен для ограничения повторного заражения, особенно у маленьких детей. У детей наблюдается задержка развития и уменьшение количества секретирующих АГн-специфические АТл клеток с поздней и сниженной выработкой IgA слизистой оболочки против шигелл. Менее эффективный адаптивный иммунитет может подвергнуть детей риску увеличения тяжести заболевания, смертности и рецидивов.
д) Клинические проявления и осложнения. Шигеллы вызывают внутри- и внекишечные симптомы. Бациллярная дизентерия характеризуется похожей клинической картиной независимо от серотипа инфекции. Однако разные виды вызывают заболевания с различной степенью тяжести и риском смертности. S. dysenteriae типа 1 чаще вызывают отдельные тяжелые проявления. От момента инфицирования до возникновения клинической симптоматики проходит инкубационный период длительностью от 12 ч до нескольких дней.
Характерно наличие сильной боли в животе, рвоты, анорексии, интоксикационного синдрома, позывов и болезненной дефекации (табл. 1). Типичная высокая температура при шигеллезе отличает его от ЕНЕС. Первоначально диарея может быть водянистой и большого объема, переходящей в частый, скудный по объему стул с патологическими примесями слизи и крови. У большинства детей никогда не развивается кровавая диарея, но у некоторых с самого начала наблюдается кровавый стул.
Значительное обезвоживание связано с потерями жидкости и электролитов с фекалиями и рвотой. Без лечения диарея может длиться 7-10 сут и лишь у 10% пациентов — >10 дней. Стойкая диарея встречается у недоедающих младенцев, детей, больных СПИДом, а иногда и у ранее здоровых детей. Даже недизентерийное заболевание может осложниться хроническим заболеванием.
Физический осмотр первоначально показывает вздутие и болезненность живота, урчание кишечника и болезненность прямой кишки при пальцевом осмотре. Может наблюдаться выпадение прямой кишки, особенно у детей с недостаточным питанием. Неврологические данные — одни из наиболее частых внекишечных проявлений бактериальной дизентерии, встречающиеся у 40% госпитализированных детей. EIEC может вызвать аналогичную неврологическую симптоматику.
Судороги, головная боль, летаргия, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц или галлюцинации отмечены до или после начала диареи. Причина этих неврологических симптомов не выяснена. Инфекции с положительными и отрицательными штаммами токсина Шига могут привести к неврологическим проявлениям. Приступы иногда возникают при небольшом повышении ТТ. Это позволяет предположить, что обычные фебрильные судороги не объясняют их появление. У небольшого числа пациентов гипокальциемия или гипонатриемия могут быть связаны с судорогами.
Хотя симптомы часто указывают на инфекцию ЦНС и может возникнуть плеоцитоз СМЖ с минимально повышенным уровнем белка, менингит, вызванный шигеллами, встречается редко. На основе исследований на животных было высказано предположение, что провоспалительные медиаторы, включая ФНО-α и IL-1β, оксид азота и кортикотропин-рилизинг-гормон, играют роль в повышенной восприимчивости к судорогам, опосредованным шигеллами, и энцефалопатии.
Наиболее частое осложнение шигеллеза — обезвоживание (табл. 2). Нарушение секреции АДГ с выраженной гипонатриемией может осложнить дизентерию, особенно когда S. dysenteriae — этиологический агент. Гипогликемия и энтеропатия с потерей белка — обычные проявлениям болезни, которые уменьшаются путем своевременной адекватной АБТ. Тяжелая энтеропатия с потерей белка связана с длительным заболеванием и линейной недостаточностью роста.
Бактериемия встречается редко, за исключением девочек или женщин, инфицированных ВИЧ, детей с недостаточным питанием, младенцев и детей с инфекцией S. dysenteriae серотипа 1. Когда бактериемия возникает при дизентерии (<5%), она может быть вызвана как др. кишечными бактериями, так и самими шигеллами. Присутствие кишечной палочки, клебсиелл и др. кишечных бактерий в культурах крови детей с шигеллезом может отражать потерю барьерной функции кишечника во время тяжелого колита.
При возникновении сепсиса у ВИЧ-инфицированных смертность составляет 20%. Др. серьезные осложнения включают ДВС, особенно у очень маленьких детей с недостаточным питанием. Несмотря на утрату кишечного эпителиального барьера, бактериемия и ДВС-синдром встречаются редко.
Неонатальный шигеллез встречается редко, особенно среди лиц, находящихся на исключительно грудном вскармливании. У новорожденных может быть только субфебрильная ТТ с легкой диареей без крови. Однако осложнения возникают чаще у новорожденных, чем у детей старшего возраста. Они включают сепсис, менингит, обезвоживание, перфорацию толстой кишки и токсический мегаколон.
Инфекция S. dysenteriae серотипа 1 часто осложняется гемолизом, анемией и ГУС. ГУС вызывается повреждением эндотелия сосудов, опосредованным токсином Шига. Продуцирующие шига-токсин шигеллы, не относящиеся к виду S. dysenteriae серотипа 1, и Е. coli, которые продуцируют токсины Шига (например, Е. coli О157:Н7, Е. coli O111:NM, Е. coli О26:Н11 и, значительно реже, др. серотипы) также вызвывают ГУС.
Редко встречаются такие события, как выпадение прямой кишки, токсический мегаколон или псевдомембранозный колит (связанный с S. dysenteriae), холестатический гепатит, конъюнктивит, ирит, язвы роговицы, пневмония, артрит (через 2-5 нед после энтерита), реактивный артрит, цистит, миокардит и вагинит (с кровянистыми выделениями, связанными с S. flexneri). Хирургические осложнения шигеллеза могут быть тяжелыми, но встречаются редко. Наиболее частые из них — кишечная непроходимость и аппендицит с перфорацией и без нее.
В среднем тяжесть заболевания и риск смерти меньше при заболевании, вызванном S. sonnei, и больше при заражении S. dysenteriae типа 1. Группы риска для тяжелого заболевания и неблагоприятных исходов составляют младенцы; дети, не находящиеся на грудном вскармливании; дети с ВИЧ; дети, выздоравливающие от кори; недоедающие дети и взрослые; взрослые >50 лет; пациенты с обезвоживанием, потерей сознания, гипо- или гипертермией, гипонатриемией или меньшей частотой стула, но у которых в анамнезе наблюдались судороги при первом осмотре.
Смерть — редкий исход для детей старшего возраста с хорошим питанием. Множественные факторы способствуют смерти детей с истощением и шигеллезом, включая болезнь 1-го года жизни, измененное сознание, обезвоживание, гипотермию, тромбоцитопению, анемию, гипонатриемию, почечную недостаточность, гиперкалиемию, гипогликемию, бронхопневмонию и бактериемию.
Редкий синдром тяжелой интоксикации с судорогами, крайней степенью гиперпирексии, головной болью и с последующим отеком ГМ и быстрым летальным исходом без сепсиса или значительного обезвоживания (синдром Экири или «смертельная токсическая энцефалопатия») изучен недостаточно.
е) Дифференциальный диагноз. Клинические признаки, указывающие на шигеллез, недостаточно специфичны для постановки диагноза. Инфекции, вызванные Campylobacter jejuni, Salmonella spp., EIEC, E. coli, продуцирующая токсин Shiga (например, E. coli O157:H7), Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile и Entamoeba histolytica, а также др. ВЗК характеризуются аналогичными симптомами, что требует ДД.
ж) Диагностика. Предположительные данные, подтверждающие диагноз бактериальной дизентерии, включают обнаружение фекальных лейкоцитов (>50-100 полиморфноядерных лейкоцитов в п.з. при высоком увеличении, подтверждают наличие колита), фекальной крови и выявление лейкоцитоза в периферической крови с резким сдвигом влево (часто с большим количеством палочкоядерных, чем сегментоядерных нейтрофилов). Общее количество лейкоцитов в периферической крови составляет 5000-15 000 кл./мкл, хотя наблюдаются и лейкопения и лейкемоидные реакции.
Посевы кала и образцов, полученных путем ректальных мазков, оптимизируют шансы диагностировать шигеллезную инфекцию. Питательные среды должны включать агар МакКонки, а также селективные среды с ксилозо-лизин-дезоксихолатом и Salmonella-Shigella-агар. Транспортные среды следует использовать, если образцы невозможно быстро культивировать. Для исключения Campylobacter и Salmonella spp. следует использовать соответствующие среды и др. агенты. Исследования вспышек и заболеваний у добровольцев показывают, что лаборатория часто не может подтвердить шигеллез, даже если возбудитель присутствует. Множественные посевы фекалий улучшают высеваемость шигелл.
Культуральная диагностика инфекции Shigella, как и др. кишечных инфекций, заменяется молекулярными методами, часто мультиплексированными, что позволяет тестировать группу потенциальных агентов в одном анализе. Исследования с использованием молекулярных методов, таких как ПЦР, показывают, что применение лишь культурального метода приводит к значительной недооценке истинной частоты заражения. Количественная ПЦР улучшает определение распространенности шигеллеза у детей с умеренной и тяжелой диареей в странах с низким уровнем доходов у населения.
Высокая отрицательная прогностическая ценность многих молекулярных тестов на шигеллез (>95-97%) делает эти тесты полезными для принятия решений о прекращении приема АБ и необходимости исключения др. этиологии диареи. Диагностическая неадекватность культурального метода заставляет клинициста выносить свое суждение при ведении пациентов с симптомами заболевания, сходными с шигеллезом. У детей с выраженным интоксикационным синдромом следует проводить посев крови, особенно у очень маленьких или недоедающих младенцев (повышен риск бактериемии).
Серологические исследования (РИГА с дизентерийным диагностикумом, ИФА) необходимо проводить в динамике заболевания в парных сыворотках. К экспресс-методам, направленным на выявление АГн шигелл в фекалиях, относятся РИФ, реакция латекс-агглютинации, реакция коаагглютинации. Из инструментальных методов обследования используется ректороманоскопия при подозрении на хроническое течение шигеллеза, для выявления атипичных форм шигеллеза у взрослых в очаге инфекции. Противопоказание для проведения ректороманоскопии — острый период болезни и детский возраст.
При подозрении на поражение различных органов и систем используются ЭКГ, УЗИ ГМ, почек, надпочечников, ЛУ, ЭхоКГ, РОГК, рентгенография костей, обзорный снимок БП и ОМТ, фиброколоноскопия с биопсией, ФЭГДС*.
P.S. * КР РФ (протокол лечения) оказания МП детям, больным шигеллезом, 2015 г.
з) Лечение. Как и в случае гастроэнтерита, вызванного другими причинами, ребенку с подозрением на шигеллез в первую очередь требуется коррекция и поддержание водноэлектролитного баланса. ЛП, нарушающие перистальтику кишечника [например, (дифеноксилат гидрохлорид + атропин) или лоперамид], не следует использовать из-за риска продления болезни.
Питание — основная проблема в регионах, где распространено недоедание. Высокобелковая и высококалорийная диета во время выздоровления усиливает рост через 6 мес после заражения. Контролируемые исследования показывают, что приготовленные зеленые бананы, пища, богатая крахмалом, устойчивым к амилазе, значительно улучшает исход тяжелых форм заболевания. Разовая большая доза витамина А (200 000 ME) уменьшает тяжесть шигеллеза в условиях, когда распространен дефицит витамина А.
Добавка цинка (20 мг элементарного цинка в течение 14 сут) значительно сокращает продолжительность диареи, улучшает набор веса во время выздоровления, повышает адаптивный иммунитет к шигеллам и уменьшает выраженность диареи у детей с недостаточным питанием.
Решение об использовании АБ остается сложной задачей (рис. ниже). Многие эксперты рекомендуют воздержаться от АБТ из-за ограниченного характера инфекции, стоимости ЛП, риска появления резистентных организмов, риска продления носительства (при наличии сальмонеллы) или увеличения риска ГУС (ЕНЕС). Однако имеет силу контраргумент в пользу эмпирического лечения всех детей с подозрением на шигеллез. При отсутствии лечения шигеллез может привести к продолжительной болезни ребенка; может возникнуть хроническая или рецидивирующая диарея.
Алгоритм ведения: рекомендации по лечению шигеллеза. По возможности, эмпирическая терапия должна регулироваться больницей, клинической лабораторией или на основании антибиотикограмм ОЗО. Минимальные ингибирующие концентрации 0,12-1,0 мкг/мл для ципрофлоксацина позволяютпо лабораторным стандартам утверждать о наличии чувствительности к этому антибиотику, но наличие у возбудителя генов устойчивости может вызвать пониженную чувствительность к нему
Недоедание может появляться или ухудшаться во время длительной болезни, особенно у детей в развивающихся странах. Риск продолжения выделения и последующего заражения семейных контактов еще раз свидетельствует против стратегии отказа от приема АБ.
Чувствительность Shigella к АБ зависит от вида и географии. В США штаммы часто устойчивы к ампициллину (74%) и комбинации [триметоприм + сульфаметоксазол] (36%). В целом доля устойчивых к АБ изолятов в Северной Америке и Европе ниже, чем в Азии или Африке. Ранее считалось, что Shigella in vitro чувствительна к азитромицину, цефтриаксону, цефотаксиму, цефиксиму, налидиксовой кислоте и хинолонам. CDC сообщает, что 87% случаев заболевания S. sonnei в США нечувствительны к ципрофлоксацину, из которых половина приходится на международные поездки.
Среди группы мужчин, имеющих секс с мужчинами, сообщалось о кластерах шигеллеза, вызванных S. sonnei и в меньшей степени S. flexnerii, с устойчивостью к азитромицину до 87%. Международные поездки увеличивают риск устойчивых к АБ инфекций. Например, китайские изоляты S. sonnei часто устойчивы к комбинации [триметоприм + сульфаметоксазол] (94,5%), ампициллину (40,3%), пиперациллину (36,5%) и цефтриаксону (12,8%).
В большинстве развитых и развивающихся стран штаммы Shigella часто устойчивы к ампициллину и комбинации [триметоприм + сульфаметоксазол]. Эти ЛП не следует использовать для эмпирического лечения случаев, подозрительных на шигеллез; их следует назначать только в том случае, если известно, что штамм чувствителен (например, при вспышке, вызванной определенным штаммом). Эмпирическую терапию детям с дизентерией следует назначать с учетом данных регионального кластера инфекций и истории международных поездок.
Терапия может включать азитромицин, цефалоспорин третьего поколения или ципрофлоксацин.
Цефтриаксон (50-100 мг/кг в сутки в виде однократной суточной дозы в/в или в/м) может использоваться для эмпирической терапии, особенно для маленьких детей. Также можно использовать пероральный цефалоспорин цефиксим третьего поколения (8 мг/кг в сутки, разделенный на 2 приема). Пероральные цефалоспорины первого и второго поколения неадекватны в качестве альтернативных препаратов, несмотря на чувствительность in vitro. Азитромицин (12 мг/кг в сутки внутрь в течение 1-го дня, затем 6 мг/кг, внутрь в течение следующих 4 сут) оказался эффективным альтернативным ЛП от шигеллеза.
Ципрофлоксацин (20-30 мг/кг в сутки, разделенный на 2 приема) — препарат выбора, рекомендованный ВОЗ для всех пациентов с кровавой диареей, независимо от возраста. Одновременно с АБТ рекомендуется прием цинка.
При лихорадке рекомендуется использование жаропонижающих ЛП: ибупрофена, диклофенака, парацетамола. При тяжелой форме с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем септическом шоке показаны ГКС: преднизолон или дексаметазон. При лечении тяжелых инфекций: иммуноглобулин человека нормальный; для дезинтоксикации: [калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид], меглюмина натрия сукцинат, натрия хлорида р-р сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид), декстроза. Ферментные препараты: панкреатин, [диметикон + панкреатин], адсорбирующие кишечные препараты: смектит диоктаэдрический, активированный уголь, лигнин*.
P.S. * КР РФ (протокол лечения) оказания МП детям, больным шигеллезом, 2015 г.
Сообщается, что хинолоны вызывают артропатию у неполовозрелых животных и связаны с нейропатией, у детей эти риски невелики и перевешиваются ценностью этих ЛП для лечения потенциально опасного для жизни заболевания. Однако некоторые эксперты рекомендуют зарезервировать хинолоны для тяжелобольных детей с бактериальной дизентерией, вызванной микроорганизмом, который подозревается или известен как устойчивый к др. агентам, поскольку чрезмерное употребление хинолонов способствует развитию устойчивости к этим ЛП.
Лечение пациентов с подозрением на шигеллезную инфекцию по клиническим данным следует начинать при первом же обследовании. Молекулярный анализ стула или посев проводится для исключения др. патогенов и помощи в замене АБ, если ребенок не реагирует на эмпирическую терапию. Ребенок с типичной дизентерией и ответом на начальное эмпирическое лечение АБ должен продолжать принимать этот ЛП в течение полного 5-дневного курса, даже если посев кала отрицательный, из-за низкой чувствительности метода.
Логика этой рекомендации основана на доказанной сложности культивирования шигелл из стула больных пациентов во время исследований на взрослых добровольцах. У ребенка, который не реагирует на терапию дизентерийного синдрома при изначально отрицательных результатах посева кала, следует получить дополнительные культуры или провести молекулярное тестирование, если это возможно и оправдано с точки зрения затрат, а также провести повторную оценку состояния с позиций др. возможных диагнозов.
У ребенка с отрицательным мопекулярным анализом стула на шигеллы высокое отрицательное прогностическое значение снижает вероятность этого заболевания, поэтому следует исключить альтернативные диагнозы.
и) Профилактика. Рекомендовано множество мер для снижения риска передачи шигеллы детям. Следует поощрять матерей к продлению грудного вскармливания младенцев. Семьи и сотрудников детского сада следует обучать правильным методам мытья рук и поощрять мытье рук после посещения туалета, смены подгузников или участия в приготовлении пищи. Семью и воспитателей следует научить обращаться с потенциально загрязненными материалами (сырые овощи, загрязненные подгузники и места смены подгузников). Детей с диареей нужно временно исключить из детских учреждений.
Дети должны находиться под присмотром во время мытья рук после посещения туалета. Опекунов следует проинформировать о риске передачи инфекции, если они готовят пищу и страдают диарейным заболеванием. Семьи должны быть осведомлены об опасности проглатывания загрязненной воды из прудов, озер или неочищенных бассейнов. В развивающихся странах безопасное водоснабжение и соответствующие системы санитарии являются важными мерами по снижению риска шигеллеза.
Не существует вакцины, эффективной для предотвращения заражения Shigella. Иммунизация против кори может существенно снизить частоту и тяжесть диарейных заболеваний, включая шигеллез. Каждый младенец должен быть вакцинирован против кори в рекомендованном возрасте.
