Кишечная лихорадка (чаще называемая брюшным тифом) остается эндемическим заболеванием во многих развивающихся странах. Учитывая легкость современных путешествий, случаи заболевания регулярно регистрируются и в наиболее развитых странах, чаще у возвращающихся путешественников.
а) Этиология. Брюшной тиф вызван гр/о-бактерией S. enterica serovar Typhi (S. typhi). Очень похожее, но менее тяжелое заболевание вызывает Salmonella paratyphi А и реже S. paratyphi В (Schotmulleri) и S. paratyphi С (Hirschfeldii). Соотношение заболеваний, вызываемых S. typhi, к заболеваниям, вызываемым S. paratyphi, составляет 10:1, хотя доля инфекций, вызываемых S. paratyphi А, увеличивается в некоторых частях мира по неясным причинам.
Хотя S. typhi имеет много общих генов с Escherichia coli и 95% общих генов с S. typhimurium, в ходе эволюции они приобрели несколько уникальных кластеров генов, известных как острова патогенности и др. гены. Инактивация отдельных генов, а также приобретение или потеря отдельных генов или больших островков ДНК могли способствовать адаптации хозяина и ограничению инфекции S. typhi.
б) Эпидемиология. Ежегодно возникают >26,9 млн случаев брюшного тифа, из которых 1% приводит к смерти. Подавляющее большинство этого бремени болезней наблюдается в Азии. Ежегодно около 5,4 млн случаев вызваны паратифом. В 2010 г. зарегистрировано 13,5 млн случаев брюшного тифа, и на брюшной тиф и паратиф вместе приходилось >12 млн лет жизни с поправкой на инвалидность. Смертность от брюшного тифа в том же году в странах Африки к югу от Сахары составила 7,2:100 000 населения.
Учитывая нехватку микробиологических учреждений в развивающихся странах, эти цифры могут быть более репрезентативными для клинического синдрома, чем для подтвержденного культуральным исследованием заболевания. В большинстве развитых стран заболеваемость брюшным тифом составляет <15:100 000 населения, и большинство случаев приходится на путешественников. Заболеваемость может значительно варьировать в развивающихся странах (100-1000:100 000 населения). Существуют значительные различия в возрастном составе и группах риска.
Популяционные исследования из Южной Азии показывают, что повозрастная заболеваемость брюшным тифом наиболее высока у детей младше <5 лет, что связано со сравнительно более высокой частотой осложнений и госпитализаций.
Брюшной тиф отличается появлением лекарственной устойчивости. После спорадических вспышек инфекций S. typhi, устойчивых к хлорамфениколу, у многих штаммов S. typhi развилась множественная лекарственная устойчивость, опосредованная плазмидами, ко всем трем основным антимикробным препаратам: ампициллину, хлорамфениколу и комбинации [триметоприм + сульфаметоксазол]. Наблюдается увеличение резистентных к налидиксовой кислоте и даже цефтриаксон-резистентных изолятов S. typhi, а также появление резистентных к фторхинолонам изолятов.
Изоляты, устойчивые к налидиксовой кислоте, впервые появились в Юго-Восточной Азии и Индии и на 2021 г. составляют большинство случаев брюшного тифа, связанных с поездками, в США. Учитывая продолжающееся глобальное движение устойчивых S. typhi, для эффективного ухода за пациентами необходимо международное понимание моделей устойчивости.
S. typhi настолько приспособлен к заражению людей, что утратил способность вызывать инфекционные заболевания у животных. Обнаружение большого количества псевдогенов у S. typhi предполагает, что геном этого патогена подвергся дегенерации, чтобы облегчить специализированную ассоциацию с организмом человека. Прямой или косвенный контакт с инфицированным человеком (больным или хроническим носителем) — предпосылка заражения. Проглатывание продуктов питания или воды, загрязненных 8. typhi из фекалий человека, — наиболее распространенный способ передачи, хотя в развивающихся странах описаны вспышки заболеваний, передаваемых через воду, как следствие плохой санитарии или загрязнения.
В др. частях мира устрицы и др. моллюски, выращиваемые в воде, загрязненной сточными водами, и использование содержимого выгребных ям в качестве удобрения также могут вызывать инфекцию.
в) Патогенез. Кишечная лихорадка возникает при проглатывании микроорганизма. Сообщалось о различных источниках фекального загрязнения, включая уличную еду и загрязнение водоемов.
В экспериментах на людях-добровольцах установлена инфицирующая доза 105-109 микроорганизмов с инкубационным периодом 4-14 сут в зависимости от заражающей дозы жизнеспособных бактерий. После проглатывания 8. typhi проникают в организм через слизистую оболочку кишечника в терминальном отделе подвздошной кишки, используя специализированные клетки для «отбора проб АГн», известные как М-клетки, которые перекрывают GALT, через энтероциты или параклеточным путем. S. typhi проникают через барьер слизистой оболочки кишечника после прикрепления к микроворсинкам с помощью сложного механизма, включающего «взъерошивание» мембраны, перестройку актина и интернализацию, находясь во в/клеточной вакуоли.
В отличие от нетифоидных сероваров сальмонелл, S. typhi экспрессируют факторы вирулентности, которые позволяют им подавлять воспалительную реакцию хозяина, опосредованную рецептором распознавания патогенов. Внутри пейеровых бляшек в терминальной части подвздошной кишки S. typhi могут преодолевать кишечный барьер с помощью нескольких механизмов, включая М-клетки в фолликул-ассоциированном эпителии, эпителиальные клетки и дендритные клетки. В ворсинки сальмонеллы могут проникать через М-клетки, а также проходя через поврежденные эпителиальные клетки или между ними.
При контакте с эпителиальной клеткой S. typhi собирает систему секреции типа III, кодируемую SPI-1, и перемещает эффекторы в цитоплазму. Эти эффекторы активируют гуанозинтрифосфатазы хозяина, что приводит к перестройке актинового цитоскелета в мембранные складки, индукции путей митоген-активируемой протеинкиназы (МАРК) и дестабилизации плотных контактов. Изменения в актиновом цитоскелете дополнительно модулируются актин-связывающими белками SipA и SipC и приводят к поглощению бактерий. Передача сигналов МАРК активирует белок-активатор факторов транскрипции АР-1 и ядерный фактор NF-кВ, которые включают выработку IL-8.
Дестабилизация плотных контактов делает возможной трансмиграцию полиморфноядерных лейкоцитов с базолатеральной поверхности на апикальную, утечку параклеточной жидкости и доступ бактерий к базолатеральной поверхности. Вскоре после интернализации 8. typhi за счет макропиноцитоза заключаются в просторную фагосому, образованную мембранными оборками. Позже фагосома сливается с лизосомами, подкисляется и сжимается, чтобы прикрепиться к бактерии, образуя сальмонелла-содержащую вакуоль. Система секреции 2-го типа III, кодируемая SPI-2, индуцируется внутри вакуоли, содержащей сальмонеллы, и перемещает эффекторные белки SifA и PipB2, которые вносят вклад в индуцированное сальмонеллами образование филаментов вдоль микротрубочек.
Пройдя через слизистую оболочку кишечника, организмы 8. typhi попадают в мезентериальную лимфоидную систему, а затем через лимфатические сосуды попадают в кровоток. Эта первичная бактериемия протекает бессимптомно, а результаты посева крови на этой стадии заболевания часто отрицательны. Бактерии, передающиеся с кровью, распространяются по всему организму и колонизируют органы РЭС, где размножаются в макрофагах. После периода размножения S. typhi снова попадают в кровь, вызывая вторичную бактериемию, которая совпадает с появлением клинических симптомов и знаменует конец инкубационного периода (рис. 1).
Исследования in vitro на линиях клеток человека показали качественные и количественные различия в ответе эпителиальных клеток на S. typhi и S. typhimurium в отношении секреции цитокинов и хемокинов. Избегая запуска ранней воспалительной реакции в кишечнике, S. typhi может колонизировать более глубокие ткани и системы органов. Инфекция 8. typhi вызывает воспалительную реакцию в более глубоких слоях слизистой оболочки и подлежащей лимфоидной ткани с гиперплазией пейеровых бляшек и последующим некрозом и слущиванием вышележащего эпителия. Возникающие язвы могут кровоточить, но заживают без образования рубцов или стриктур.
Воспалительное поражение может проникать в мышечную и серозную оболочки кишечника и вызывать перфорацию. Брыжеечные ЛУ, печень и селезенка гиперемированы и содержат участки очагового некроза. Мононуклеарный ответ может наблюдаться в костном мозге в сочетании с областями очагового некроза. Морфологические изменения при брюшном тифе менее выражены у младенцев, чем у детей старшего возраста и взрослых.
Некоторые факторы вирулентности, включая систему секреции типа III, кодируемую SPI-2, необходимы для проявления вирулентности и способности вызывать системную инфекцию. Поверхностный полисахаридный капсульный АГн Vi (вирулентность), обнаруженный в S. typhi, препятствует фагоцитозу, предотвращая связывание С3 с поверхностью бактерии. Способность микробов выживать в макрофагах после фагоцитоза — важный признак вирулентности, кодируемый регулоном PhoP, который связан с метаболическим воздействием на клетки-хозяева. Случайное возникновение диареи можно объяснить присутствием токсина, аналогичного токсину холеры и термолабильному энтеротоксину Е. coli.
Клинический синдром лихорадки и системных симптомов вызывается высвобождением провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1β и ФНО-α) из инфицированных клеток.
Характеристика токсина, называемого токсином брюшного тифа, — большой шаг в понимании биологии сальмонелл. Это важно и для давних наблюдений за особенностями брюшного тифа по сравнению с нетифоидными заболеваниями, а также для ограничения течения брюшного тифа у человека.
Точная роль тифоидного токсина в патофизиологии болезни все еще выясняется, ферментативно активные субъединицы брюшного токсина — CdtB и PltA, которые относятся к цитотелиальному расширяющему токсину (ДНКаза, которая вызывает двухцепочечные разрывы в ДНК клетки-хозяина) и коклюшноподобному токсину (с активностью АДФ-рибозилтрансферазы).
Эти две активных субъединицы «А» образуют уникальную архитектуру А2В5 с гептомерным набором субъединиц PltB «В». Доставка тифоидного токсина А2В5 использует элегантный аутокринный и паракринный механизм доставки, который проходит через среду везикул, содержащих сальмонеллы, где он зависит от эффекторов, высвобождаемых системой секреции типа III, кодируемой островком патогенности двух сальмонелл. После сборки во в/клеточной нише хозяина, характерной для биологии сальмонелл, экзотоксин брюшного тифа экспортируется во внеклеточное пространство.
Токсин брюшного тифа связывает ряд различных гликанов, но имеет предпочтение к гликанам с концевыми сиаловыми кислотами, особенно сиалогликанам, оканчивающимся на Neu5Ac. У людей эти гликаны преобладают по сравнению с др. видами. Предпочтения по связыванию брюшного тифа с токсином объясняют антропонозную суть брюшного тифа и его патофизиологию на молекулярном уровне.
S. typhi и S. paratyphi экспрессируют тифоидный токсин, а «нетифоидные» Salmonella spp. этого не делают. Данное обстоятельство не только дает надежду на то, что тифозный токсин может помочь объяснить важные клинические различия между брюшным тифом и нетифоидной сальмонеллезной инфекцией, но и на новые подходы к лечению и диагностике заболеваний. Например, вакцины на основе антитоксина, терапевтические средства или диагностические тесты могут затронуть весь микробиологический спектр тифоидных сальмонелл, поскольку брюшнотифозный токсин выявляется не только среди изолятов S. typhi, но и S. paratyphi.
В дополнение к вирулентности инфекционных организмов, факторы хозяина и иммунитет также играют важную роль в предрасположенности к инфекции. Для пациентов, инфицированных ВИЧ, характерен более высокий риск клинической инфекции S. typhi и S. paratyphi. Кроме того, пациенты с инфекцией Helicobacter pylori имеют повышенный риск заболевания брюшным тифом.
г) Клинические проявления. Инкубационный период брюшного тифа составляет 7-14 сут, но зависит от дозы заражения и колеблется от 3 до 30 дней. Клиническая картина варьирует от легкой болезни с субфебрильной температурой, недомоганием и умеренным сухим кашлем до тяжелой — с дискомфортом в животе и множественными осложнениями.
Факторы, влияющие на тяжесть и общий клинический исход инфекции, — продолжительность заболевания до начала соответствующей терапии, выбор противомикробного лечения, возраст, предыдущее воздействие или история вакцинации, вирулентность бактериального штамма, количество проглоченного возбудителя и несколько факторов хозяина, влияющих на иммунный статус. Клинические проявления брюшного тифа также могут различаться в зависимости от возраста.
Хотя данные из Южной Америки и некоторых частей Африки позволяют предположить, что брюшной тиф может проявляться у детей раннего возраста как легкое заболевание, в разных частях мира симптомы могут отличаться. Из Южной Азии появляются новые данные о том, что симптомы брюшного тифа могут быть более серьезными у детей <5 лет, со сравнительно более высокими показателями осложнений и госпитализаций. Диарея, интоксикация и осложнения, такие как ДВС-синдром, чаще встречаются в младенчестве, что приводит к более высокому уровню летальности. Др. особенности и осложнения брюшного тифа, наблюдаемые у взрослых, — неврологические проявления и ЖКК — у детей встречаются редко.
Брюшной тиф проявляется как тяжелая лихорадка с широким спектром сопутствующих признаков: генерализованной миалгией, болью в животе, гепатоспленомегалией и анорексией (табл. 4). У детей диарея может возникнуть на ранних стадиях болезни и сопровождаться запором. При отсутствии локализованных признаков раннюю стадию болезни трудно отличить от др. эндемических заболеваний, таких как малярия и лихорадка денге. В 25% случаев розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (возвышающаяся розеола) обнаруживается на 7-10 сут болезни с характерным подсыпанием элементов сыпи (обычно 10-15 штук) на нижней части груди и живота, которые продолжаются 2-3 сут (рис. 2). Эти высыпания трудно увидеть у темнокожих детей.
Рисунок 2. Розеола у добровольца с экспериментальным брюшным тифом (А). Небольшое количество розеол обычно находится на животе (В). Эти поражения бывает трудно идентифицировать, особенно у темнокожих людей.
У 99% пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, встречается лихорадка, но меньше выражены рвота, диарея, гепатомегалия, спленомегалия и миалгия (в сравнении с госпитализированными пациентами).
Клиническая картина брюшного тифа может изменяться в зависимости от сопутствующих заболеваний, ранней диагностики и назначения АБ. В эндемичных по малярии районах и в тех частях мира, где шистосомоз распространен, проявления брюшного тифа могут быть нетипичными. Инфекция S. typhi с множественной лекарственной устойчивостью — тяжелое заболевание с более высокими показателями интоксикаций, осложнений и летальности, что связано с большей вирулентностью, а также большим количеством циркулирующих бактерий.
Возникновение тифоидных инфекций, устойчивых к налидиксовой кислоте и фторхинолонам, связано с более высокими показателями заболеваемости и неэффективности лечения. Эти результаты значимы для алгоритмов лечения, особенно в эндемичных районах с высокими показателями множественной лекарственной устойчивости к налидиксовой кислоте и к фторхинолонам.
Если не возникло никаких осложнений, симптомы болезни и физикальные отклонения постепенно исчезают в течение 2-4 нед; продолжительность болезни может быть связана с недоеданием у некоторых больных детей. Хотя кишечная лихорадка, вызываемая S. paratyphi, классически считалась более легким заболеванием, отмечено несколько вспышек инфекции, вызванной лекарственноустойчивыми S. paratyphi А. Это показывает, что паратиф также может быть тяжелым, со значительной заболеваемостью и осложнениями.
д) Осложнения. Нарушение функции печени обнаруживается у многих пациентов с кишечной лихорадкой; клинически значимый гепатит, желтуха и холецистит встречаются относительно редко и могут быть связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов. Кишечные кровотечения (<1%) и перфорация (0,5-1%) у детей встречаются редко. Перфорации кишечника может предшествовать резкое усиление боли в животе (обычно в правом нижнем квадранте), возникновение болезненности в этой области, рвота и признаки перитонита. Перфорация кишечника и перитонит могут сопровождаться резким учащением пульса, гипотонией, выраженной болезненностью и защитным напряжением мышц живота с последующей ригидностью.
В таких случаях наблюдается повышение количества лейкоцитов со смещением влево и свободный воздух на рентгенограммах БП.
Редкие осложнения включают токсический миокардит, который может проявляться аритмией, синоатриальной блокадой или кардиогенным шоком (табл. 5). Неврологические осложнения также относительно редки среди детей; они включают делирий, психоз, повышенное ВЧД, острую мозжечковую атаксию, хорею, глухоту и синдром Гийена-Барре. Хотя уровень летальности выше при неврологических проявлениях, выздоровление обычно проходит без последствий. Др. осложнения являются фатальный некроз костного мозга, ДВС-синдром, ГУС, пиелонефрит, нефротический синдром, менингит, эндокардит, паротит, орхит и гнойный лимфаденит.
Риск стать хроническим носителем бактерий высок при заболевании желчного пузыря, увеличивается с возрастом пациента и устойчивостью к АБ преобладающих штаммов. Несмотря на скудность данных, частота хронического носительства у детей ниже, чем у взрослых.
е) Диагностика. Основа диагностики брюшного тифа — положительный результат посева крови или др. биологического субстрата. Результаты посевов крови положительны у 40-60% пациентов, наблюдаемых на ранней стадии заболевания. Могут потребоваться серийные посевы крови для выявления бактериемии сальмонелл. Результаты посева кала и мочи могут быть положительными после 1 нед. Результат посева кала иногда положителен во время инкубационного периода. Чувствительность посевов крови при диагностике брюшного тифа во многих развивающихся странах ограничена. Широко распространенное использование АБ затрудняет бактериологическое подтверждение диагноза.
Культуры костного мозга увеличивают вероятность бактериологического подтверждения брюшного тифа и помогают поставить диагноз пациентам с классической лихорадкой неизвестного происхождения, вызванной сальмонеллой.
Однако сбор образцов костного мозга сложен и инвазивен.
Результаты др. лабораторных исследований неспецифичны. Хотя количество лейкоцитов в крови часто снижено по сравнению с лихорадкой и интоксикацией, существует широкий диапазон их количества. У детей младшего возраста лейкоцитоз — обычное явление, он достигает 20 000-25 000 кл./мкл. Тромбоцитопения может быть маркером тяжелого заболевания и сопровождать ДВС-синдром. Результаты тестов функции печени могут быть нарушены, но значительная печеночная дисфункция встречается редко.
Классический тест Видаля определяет наличие АТл против АГн О и Н S. typhi, но не обладает чувствительностью и специфичностью в эндемичных регионах. Поскольку бывает много л/п- и л/о-результатов, диагностика брюшного тифа с помощью одного теста Видаля считается ошибочной. Разработаны др. диагностические тесты с использованием моноклональных АТл, которые непосредственно выявляют специфические АГн S. typhi в сыворотке или АшГн S. typhi Vi в моче.
Немногие из них оказались достаточно устойчивыми в крупномасштабных оценках. Анализ вложенной ПЦР с использованием праймеров Hl-d использован для амплификации специфических генов S. typhi в крови пациентов. Это многообещающий способ быстрой диагностики, особенно с учетом низкого уровня бактериемии при кишечной лихорадке. Несмотря на эти нововведения, основа диагностики брюшного тифа остается клинической в большинстве развивающихся стран, и в эндемичных районах используются несколько диагностических алгоритмов.
Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; ПВ в крови или в плазме; ТВ в крови для исключения ДВС-синдрома при тяжелых формах). Исследование уровня изоферментов КФК в крови ЛДГ при подозрении на поражение миокарда. КТ, МРТ ОБП и забрюшинного пространства при мезадените, выраженном болевом абдоминальном синдроме. УЗИ ОБП в острый период для установления вовлечения в патологический процесс паренхиматозных органов, УЗИ почек и МВП для уточнения вовлечения в патологический процесс органов МПС.
ЭКГ, ЭхоКГ в острый период с аускультативными изменениями в сердце для исключения кардиомиопатии, РОГК при подозрении на пневмонию, нейросонография и ЭЭГ при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков в/черепной гипертензии*.
P.S. * КР РФ (протоколы лечения) оказания МП помощи детям, больным брюшным тифом.
ж) Дифференциальный диагноз. В эндемичных районах брюшной тиф может имитировать многие распространенные лихорадочные заболевания без локальных признаков. У детей с мультисистемными симптомами и отсутствием локальных признаков болезни ранние стадии брюшного тифа можно спутать с альтернативными состояниями: острым гастроэнтеритом, бронхитом и бронхопневмонией.
Дифференциальная диагностика (ДД) включает малярию, сепсис, ассоциированный с др. бактериальными возбудителями, инфекции, вызванные в/клеточными микроорганизмами (туберкулез, бруцеллез, туляремия, лептоспироз и риккетсиозные заболевания), вирусные инфекции (лихорадка денге, острый гепатит и инфекционный мононуклеоз). Заражение сальмонеллой в целом и брюшным тифом или паратифом следует учитывать при ДД и обследовании на предмет лихорадки у возвращающегося путешественника.
з) Лечение. Важна ранняя диагностика брюшного тифа и назначение соответствующего лечения. Большинству детей с брюшным тифом показано лечение в домашних условиях с помощью пероральных АБ и медицинское наблюдение в случае осложнений или отсутствия реакции на терапию. Пациентам с постоянной рвотой, тяжелой диареей и вздутием живота может потребоваться госпитализация и парентеральная АБТ.
Существуют общие принципы лечения брюшного тифа. Постельный режим, гидратация и мониторинг важны для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов. При необходимости следует проводить жаропонижающую терапию (парацетамол 10-15 мг/кг Q4-6H внутрь). Следует назначить мягкую, легкоусвояемую диету, если у пациента отсутствует вздутие живота или кишечная непроходимость. АБТ значима для минимизации осложнений (табл. 6). Традиционная терапия с использованием хлорамфеникола или ампициллина связана с частотой рецидивов 5-15% и 4-8% соответственно, а использование азитромицина, хинолонов и цефалоспоринов третьего поколения связано с более высокими показателями излечения.
На лечение АБ брюшного тифа у детей также влияет распространенность устойчивости к противомикробным препаратам. За последние два десятилетия появление штаммов S. typhi с множественной лекарственной устойчивостью [т.е. изолятов, полностью устойчивых к ампициллину, (триметоприм + сульфаметоксазол) и хлорамфениколу] потребовало лечения фторхинолонами. Это противомикробные ЛП выбора для лечения сальмонеллеза у взрослых с цефалоспоринами в качестве альтернативы. Некоторые регионы также сообщают о S. typhi, продуцирующем β-лактамазы расширенного спектра действия. На рис. 3 показаны известные картины распределения по всему миру устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов S. typhi.
Рисунок 3. Распределение устойчивости Salmonella enterica serovar typhi к противомикробным препаратам во всем мире. Множественная лекарственная устойчивость определяется как устойчивость к противомикробным препаратам первой линии ампициллину, ко-тримоксазолу и хлорамфениколу. БЛРС — продуцент β-лактамаз расширенного спектра действия.
Учитывая глобальное перемещение людей, продуктов питания и бактерий, современное отслеживание распространения АБ-резистентности становится динамичным международным мероприятием. Педиатрам следует использовать важные обновления из сетей отчетности, таких как Глобальная сеть по инфекциям пищевого происхождения ВОЗ (WHO-GFN, ранее сеть ВОЗ по эпиднадзору за сальмонеллами), PulseNet и ProMED.
Сильная инфраструктура микробиологической лаборатории важна для принятия оптимальных медицинских решений, поскольку восприимчивость к сальмонелле и возможные варианты лечения сильно зависят от местных и меняющихся условий. Штаммы сальмонелл, обладающие высокой устойчивостью к лекарствам, перечисленным в табл. 6 для лечения, могут обладать in vitro чувствительностью к новым терапевтическим (особенно дорогостоящим) средствам, таким как препараты класса карбапенема и глицилциклинов (тигециклин). В некоторых местах среди клинических изолятов S. typhi отмечено повторное проявление чувствительности к обычным ЛС.
Хотя некоторые исследователи предполагают, что детей с брюшным тифом следует лечить фторхинолонами как и взрослых, др. ученые ставят под сомнение этот подход из-за потенциального развития дальнейшей устойчивости к фторхинолонам и из-за того, что хинолоны все еще не одобрены для широкого применения у детей. Кокрановский обзор лечения брюшного тифа также подтверждает, что существует мало доказательств, подтверждающих протоколированное введение фторхинолонов во всех случаях брюшного тифа. Азитромицин — альтернативный АБ для детей с неосложненным брюшным тифом. Европейский комитет по тестированию чувствительности к АБ охарактеризовал чувствительные к азитромицину изоляты S. typhi как изоляты с МИК <16 мг/л.
В дополнение к АБ используется поддерживающее лечение и нормализация соответствующего баланса жидкости и электролитов. Дополнительное лечение дексаметазоном (максНД 3 мг/кг, затем 1 мг/кг Q6H в течение 48 ч) рекомендуется для тяжелобольных пациентов с шоком, заторможенностью, ступором или комой. ГКС следует назначать только при условии строгого контроля и наблюдения, поскольку их использование может маскировать признаки абдоминальных осложнений.
и) Прогноз. Прогноз зависит от быстроты диагностики и назначения соответствующей АБТ. Др. факторы, влияющие на прогноз, — возраст пациента, общее состояние здоровья и питание, серотип возбудителя, развитие осложнений. Младенцы и дети с неполноценным питанием, пациенты, инфицированные изолятами с множественной лекарственной устойчивостью, подвержены более высокому риску неблагоприятных исходов.
Несмотря на соответствующую терапию, у 2-4% инфицированных детей может возникнуть рецидив после первоначального клинического ответа на лечение. Лица, у которых выделяется S. typhi в течение >3 мес после заражения, считаются хроническими носителями. Риск стать носителем низок у большинства детей (<2% для всех инфицированных детей) и увеличивается с возрастом. У детей с шистосомозом может развиться хроническое носительство (возбудитель обнаруживается в моче).
к) Профилактика. Из основных факторов риска вспышек брюшного тифа наиболее важно загрязнение водопроводов сточными водами. Др. факторы риска развития брюшного тифа — наводнение, контакт с инфицированным человеком или хроническим носителем, отсутствие воды и санитарных услуг. Во время вспышек важно центральное хлорирование и очистка бытовой воды. В эндемических ситуациях потребление уличной еды, особенно мороженого и нарезанных фруктов, считается важным фактором риска.
Передача возбудителей от хронических носителей также важна: требуется скрининг на носительство S. typhi среди лиц, занимающихся обработкой пищевых продуктов, и групп высокого риска. После выявления хронических носителей необходимо проинформировать о риске передачи заболеваний и важности мытья рук.
Существует множество вакцин против брюшного тифа, но они не получили широкого распространения, несмотря на то что факторы риска заболевания, характер передачи и устойчивость сальмонелл к АБ должны сделать эффективную иммунизацию важным элементом эффективного контроля заболеваемости. Классическая инактивированная нагреванием цельноклеточная вакцина от брюшного тифа связана с высоким уровнем побочных эффектов и не используется органами общественного здравоохранения (ЗО).
Пероральный живой аттенуированный препарат штамма Ту21а S. typhi имеет эффективность 67-82% в эндемичных регионах в течение 5 лет. Существенные побочные эффекты возникают редко, но живая аттенуированная вакцина Ту21а не используется у лиц с ослабленным иммунитетом. Прогуанил, мефлохин и АБ следует прекратить за 3 сут до введения Ту21а и в течении 3 сут после. Продолжительность защиты после иммунизации Ту21а может варьировать в зависимости от дозы вакцины и последующих бустерных воздействий S. typhi. Рекомендуемые графики вакцинации против Ту21а различаются в разных странах.
Капсульный полисахарид Vi можно использовать у лиц >2 лет. Его вводят однократно в/м с ревакцинацией каждые 2 года, защитная эффективность составляет 70-80%. Вакцины рекомендуются всем, кто путешествует в эндемичные районы, но несколько стран ввели широкомасштабные стратегии вакцинации. Несколько крупномасштабных проектов с использованием полисахаридной вакцины Vi в Азии продемонстрировали защитную эффективность против брюшного тифа во всех возрастных группах, но данные о защите детей раннего возраста (<5 лет) показали различия между исследованиями.
Конъюгированные с белком полисахаридные вакцины Vi обладают высокой эффективностью у детей раннего возраста и могут обеспечивать защиту в тех частях мира, где большая часть детей дошкольного возраста подвержена риску заболевания брюшным тифом. Эти конъюгированные вакцины были лицензированы в некоторых странах, но на 2021 г. они не лицензированы и не доступны в США.
Видео строение, микробиология возбудителя брюшного тифа (S. typhi)
