Коклюш — острая инфекция ДП; термин «коклюш» означает «сильный кашель», что предпочтительнее «лающего кашля», потому что большинство инфицированных людей не «лают».
Мероприятия, изложенные в данной статье на сайте, в РФ регулируются требованиями отдельных нормативно-правовых актов (НПА)*.
P.S. * Мероприятия, изложенные в данной главе, в Российской Федерации регулируются требованиями Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»», приказом М3 РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 03.02.2021).
а) Этиология. Bordetella pertussis — причина эпидемического коклюша и обычная причина спорадического коклюша. Bordetella parapertussis является редкой причиной спорадического коклюша, который вносит значительный вклад в общее количество случаев коклюша в Восточной и Западной Европе, но все чаще выявляется во время региональных вспышек в США.
В. pertussis и В. parapertussis — исключительные патогены человека и некоторых приматов. Bordetella holmesii, впервые идентифицированная как причина бактериемии у лиц с ослабленным иммунитетом без кашля, также вызывает коклюшеподобное заболевание с кашлем при небольших вспышках у ЗЛ. Bordetella bronchiseptica — распространенный возбудитель болезней у животных. В редких сообщениях описывают различные пораженные участки тела пациентов, такие случаи, как правило, возникают у людей с ослабленным иммунитетом или у маленьких детей при интенсивном контакте с животными.
Затяжной кашель (который в некоторых случаях носит приступообразный характер) спорадически связан с микоплазмами, вирусами парагриппа, вирусами гриппа, энтеровирусами, РДС или аденовирусами.
б) Эпидемиология. По оценкам ВОЗ, в 2008 г. в мире наблюдалось 16 млн случаев коклюша и 195 000 детских смертей, 95% из которых приходились на развивающиеся страны. По оценкам ВОЗ, 82% младенцев во всем мире получили три дозы коклюшной вакцины, и глобальная вакцинация против коклюша предотвратила 687 000 смертей в 2008 г. До того как вакцина стала доступна, коклюш был основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в США среди детей до 14 лет (10 000 смертей ежегодно).
Широкое использование цельноклеточной вакцины от коклюша, дифтерии и столбняка (DTP) привело к снижению заболеваемости более чем на 99%.
После небольшого числа случаев заболевания коклюшем в США, зарегистрированного в 1976 г., в количестве 1010 человек, с 1980 по 1989 г. ежегодная заболеваемость коклюшем увеличилась до 1,2:100 000 случаев среди населения, а во многих штатах наблюдалась эпидемия коклюша в 1989-1990, 1993 и 1996 гг. Коклюш становился все более эндемичным, при этом бремя болезней переносилось на младенцев, подростков и взрослых. К 2004 г. заболеваемость коклюшем в США составила 8,9:100 000 населения в целом и 150:100 000 детей <2 мес.
Всего было зарегистрировано 25 827 случаев, что является самым высоким показателем с 1959 г. В 2005 г. было зарегистрировано в общей сложности 40 смертей, связанных с коклюшем, а в 2006 г. — 16; >90% этих случаев произошли у младенцев.
Проспективные и серологические исследования показали, что распространенность коклюша недооценивается, особенно среди подростков и взрослых, у которых фактическое число случаев заболевания в США оценивается в 600 000 ежегодно. В ряде исследований задокументирован коклюш у 13-32% подростков и взрослых с кашлем >7 дней. В ответ на эти изменения в эпидемиологии в 2006 г. для детей 11-12 лет было рекомендовано применение дифтерийно-столбнячной (адсорбированной) вакцины для взрослых и подростков с уменьшенным содержанием коклюшного анатоксина (Tdap) с целью усиления контроля.
При охвате вакцинацией Tdap >70% подростков бремя болезней у молодых подростков снизилось соразмерно, но не среди детей младших возрастов, подростков старшего возраста и взрослых.
Эпидемиологический сдвиг произошел из-за существенного и быстрого ослабления защиты после бесклеточной вакцины на основе столбнячного анатоксина, дифтерийного анатоксина с пониженным содержанием бесклеточных коклюшных АГн (DTaP) и Tdap в стареющей когорте детей и подростков, которым не была введена цельноклеточная вакцина от коклюша, дифтерии и столбняка (DTP), поскольку она больше не использовалась в США после 1997 г. В 2012 г. зарегистрировано >42 000 случаев коклюша и 20 смертей, что является самым высоким показателем за период >50 лет.
Сдвиг в бремени болезней наблюдался среди людей в 7-10 лет в 2010 г., 13-14 лет в 2012 г. и 14-16 лет в 2014 г., по мере взросления когорты, состоящей исключительно из людей, вакцинированных DTaP.
Ни естественное заболевание, ни вакцинация не обеспечивают полного или пожизненного иммунитета против повторного заражения коклюшем или развития болезни. Субклиническая реинфекция, несомненно, внесла значительный вклад в иммунитет против болезни, ранее приписываемый как вакцине, так и предшествующей инфекции. Возрождение коклюша может быть связано с множеством факторов, включая частичный контроль коклюша, приводящий к сокращению продолжительного воздействия, а также к повышению осведомленности и улучшенной диагностике. В настоящее время наиболее важны быстро ослабевающий иммунитет, вызванный вакцинацией, и адаптация к патогенам.
Хотя серия DTaP является краткосрочной защитой, эффективность вакцины быстро снижается, по оценкам, обеспечивая только 10% защиты через 8,5 лет после 5-й дозы. Защита от Tdap также недолговечна, эффективность снижается от >70% на начальном этапе до 34% в течение 2-4 лет.
Расхождение между циркулирующими и вакцинными штаммами началось с введением DTP, но в результате использования исключительно бесклеточных коклюшных вакцин появились штаммы с дефицитом пертактина, которые стали доминирующими в странах, где используются эти вакцины. В. pertussis с дефицитом пертактина впервые был выделен в США из коллекции случаев заболевания новорожденных в Филадельфии с 2008 по 2011 гг. CDC впоследствии сообщили о самом раннем американском изоляте 1994 г. и о быстром доминировании штаммов с дефицитом пертактина в США с 2010 г.
Несмотря на роль пертактина как фактора вирулентности бактерий, тяжесть заболевания у младенцев с дефицитом пертактина В. pertussis аналогична таковой при штаммах, продуцирующих пертактин. До разработки новой вакцины коклюш останется эндемическим заболеванием с циклическими эпидемиями.
в) Патогенез. Микрорганизмы Bordetella — маленькие избирательные гр/о-коккобациллы, которые колонизируют только мерцательный эпителий. Точный механизм развития симптоматики болезни остается неизвестным. Виды Bordetella обладают высокой степенью гомологии ДНК среди генов вирулентности. Только В. pertussis экспрессирует токсин коклюша, главный белок вирулентности. Токсин коклюша обладает многочисленными подтвержденными биологическими свойствами (напр., чувствительностью к гистамину, секрецией инсулина, дисфункцией лейкоцитов).
Инъекция токсина Bordetella pertussis экспериментальным животным немедленно вызывает лимфоцитоз, перенаправляя лимфоциты в пул циркулирующей крови, но не вызывает кашля. Токсин Bordetella pertussis, по-видимому, играет центральную, но не единственную роль в патогенезе. В. pertussis продуцирует ряд других биологически активных веществ, многие из которых, как предполагается, играют роль в развитии болезней и иммунитета.
После получения аэрозоля нитчатый гемагглютинин, некоторые агглютиногены (особенно фимбрии типов 2 и 3) и белок пертактин (белок Bordetella pertussis, 69 кДа) важны для прикрепления к реснитчатым респираторным эпителиальным клеткам. Цитотоксин трахеи, аденилатциклаза и токсин Bordetella pertussis, по-видимому, ингибируют клиренс организмов. Постулируется, что цитотоксин трахеи, дермонекротический фактор и аденилатциклаза в основном ответственны за локальное повреждение эпителия, которое вызывает респираторные симптомы и способствует абсорбции токсина Bordetella pertussis. И АТл, и клеточные иммунные ответы следуют за инфекцией и иммунизацией.
АТл к токсину Bordetella pertussis нейтрализует токсин, а АТл к белку Bordetella pertussis усиливает опсонофагоцитоз. Заболевание, а также цельноклеточная вакцина от коклюша, дифтерии и столбняка, по-видимому, вызывают смешанный иммунологический ответ клеток и АТл (ТЫ), в то время как DTaP и Tdap порождают узкий ответ с преобладанием АТл (Th2).
Коклюш чрезвычайно заразен, частота его развития достигает 100% у восприимчивых людей, подвергшихся воздействию капель аэрозоля с близкого расстояния. Несмотря на вакцинацию бесклеточной вакциной, высокие показатели передачи воздушно-капельным путем были продемонстрированы на модели коклюша на павиане. В. pertussis не выживает в окружающей среде в течение длительного времени. Хроническое носительство человека не зарегистрировано. После интенсивного воздействия, например в домашних условиях, уровень субклинической инфекции достигает 80% у полностью иммунизированных или ранее инфицированных лиц. При тщательном поиске у большинства пациентов можно найти симптоматический источник, обычно это брат или сестра либо взрослый родственник.
г) Клинические проявления. Классически коклюш — длительное заболевание, которое подразделяется на катаральную, пароксизмальную стадии и стадию выздоровления. Катаральная стадия (1-2 нед) начинается незаметно после инкубационного периода 3-12 дней с неспецифическими симптомами заложенности носа и ринореи, которые могут сопровождаться субфебрильной лихорадкой, чиханием, слезотечением и гиперемией конъюнктивы. По мере ослабления начальных симптомов появление приступов кашля означает начало пароксизмальной стадии (2-6 нед). Кашель начинается с сухого, прерывистого, раздражающего приступа и переходит в неумолимые приступы, которые являются отличительной чертой коклюша.
У хорошо выглядящего, игривого малыша при любой незначительной провокации внезапно возникает тревога, затем непрерывный кашель «как из пулемета» на одном выдохе, подбородок и грудь вытянуты вперед, язык максимально высунут, глаза выпучены и слезятся, лицо пурпурное, пока кашель не прекратится и не раздастся громкий крик, когда вдыхаемый воздух проходит через все еще частично закрытые ДП. Посткашлевая рвота — обычное явление, а истощение — общее. Количество и тяжесть пароксизмов нарастают на протяжении от нескольких дней до недели и остаются на этом плато от нескольких дней до недель. На пике пароксизмальной стадии у пациентов может быть >1 эпизода в час. По мере того как пароксизмальная стадия переходит в стадию выздоровления (>2 нед), количество, тяжесть и продолжительность эпизодов уменьшаются.
У детей <3 мес нет классических стадий. Катаральная фаза длится всего несколько дней или остается незамеченной, а затем после самого незначительного испуга от сквозняка, света, звука, сосания или растягивания младенец, который казался здоровым, начинает задыхаться, давиться и трясти конечностями с покраснением лица. Кашель может быть незаметным, особенно на ранней стадии, а крик встречается нечасто. Апноэ и цианоз могут следовать за приступом кашля, или апноэ может возникать как единственный симптом (без кашля). И то и другое чаще встречается при коклюше, чем при вирусных инфекциях новорожденных. Пароксизмальная стадия и стадии выздоровления у детей раннего возраста продолжительны.
Как ни парадоксально, у младенцев кашель и коклюш могут стать более громкими и классическими в период выздоровления. «Обострения» приступообразного кашля могут возникать в течение первого года жизни с последующими респираторными заболеваниями; это не результат рецидива инфекции или реактивации В. pertussis.
У подростков и ранее иммунизированных детей все стадии коклюша укорочены по времени. У взрослых нет четких стадий. Как правило, подростки и взрослые описывают внезапное чувство удушения, за которым следует непрерывный кашель, чувство удушья, взрывная головная боль, снижение сознания, а затем затрудненное дыхание, обычно без возгласа. Посткашлевая рвота и периодические пароксизмы, разделенные часами благополучия, являются определенными ключами к постановке диагноза. По меньшей мере у 30% подростков и взрослых, больных коклюшем, есть неспецифический кашель, который отличается только продолжительностью, которая обычно составляет >21 дня.
Результаты физикального обследования обычно неинформативны. Признаков заболевания нижних ДП не ожидается, если нет осложняющей вторичной бактериальной пневмонии. Кровоизлияния в конъюнктиву и петехии в верхней части тела — обычное явление.
д) Диагностика. Коклюш следует подозревать у любого человека, у которого есть чистая или преобладающая жалоба на кашель, особенно если отсутствуют следующие признаки: лихорадка, недомогание или миалгия, экзантема или энантема, боль в горле, охриплость голоса, тахипноэ, хрипы и хрипы. Для спорадических случаев клинический случай кашля продолжительностью >14 дней с как минимум одним сопутствующим симптомом пароксизмов, коклюша или посткашлевой рвоты имеет ЧС 81/58% для подтверждения коклюша. Коклюш следует заподозрить у детей старшего возраста, у которых на 7-10 день болезни обостряется кашель и становится не постоянным, а, скорее, приступообразным.
Следует подозревать коклюш у младенцев <3 мес с рвотой, затрудненным дыханием, апноэ, цианозом или явным опасным для жизни событием. Внезапная смерть младенцев иногда вызывается В. pertussis.
Аденовирусные инфекции обычно можно отличить по ассоциированным признакам, таким как лихорадка, боль в горле и конъюнктивит. Микоплазма вызывает продолжительный эпизодический кашель, но у пациентов в анамнезе обычно отмечается лихорадка, головная боль и системные симптомы в начале заболевания, а также более продолжительный кашель и частое обнаружение хрипов при аускультации ГК. Эпидемии Mycoplasma и В. pertussis у молодых людей бывает трудно отличить по клиническим признакам. Хотя коклюш часто включается в ДД младенцев с афебрильной пневмонией, В. pertussis не ассоциируется с отрывистым кашлем (дыхание при каждом кашле), гнойным конъюнктивитом, тахипноэ, хрипами или хрипами, которые типичны для инфекции Chlamydia trachomatis, или преобладающими признаками инфекции нижних ДП, которые характерны для инфекции РСВ.
Если у ребенка, больного коклюшем, нет вторичной пневмонии (а затем он кажется больным), результаты обследования между пароксизмами, включая частоту дыхания, полностью нормальны. При ДД следует учитывать аспирацию инородного тела.
Лейкоцитоз (15 000-100 000 кл./мкл), вызванный абсолютным лимфоцитозом, характерен для катаральной стадии. Лимфоциты — нормальные мелкие клетки, а не большие атипичные лимфоциты, характерные для вирусных инфекций. У взрослых, детей с частичным иммунитетом и иногда младенцев может быть менее выраженный лимфоцитоз. Абсолютное увеличение нейтрофилов предполагает другой диагноз или вторичную бактериальную инфекцию. Эозинофилия не является проявлением коклюша.
Тяжелое течение и смерть коррелируют с быстрым ростом и крайним лейкоцитозом (среднее пиковое количество лейкоцитов в смертельных и нефатальных случаях составляет 94 000 против 18 000/мкл соответственно) и тромбоцитозом (среднее пиковое количество тромбоцитов в смертельных и нефатальных случаях — 782 000 против 556 000/мкл соответственно). На РОГК у большинства госпитализированных младенцев есть незначительные отклонения от нормы, которые показывают перихилярный инфильтрат или отек (иногда в виде бабочки) и различные ателектазы. Паренхиматозное уплотнение предполагает вторичную бактериальную инфекцию. Иногда могут наблюдаться пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема.
Методы подтверждения инфекции В. pertussis (посев, ПЦР, серология) имеют ограничения по чувствительности, специфичности или практичности, а относительные значения тестов зависят от условий, фазы заболевания и цели использования (напр., в качестве клинических, диагностических и эпидемиологических инструментов). ПЦР в образцах смыва из носоглотки — предпочтительный лабораторный тест для идентификации В. pertussis. Как автономные, так и мультиплексные анализы одобрены FDA и доступны для приобретения. ПЦР-анализы с использованием только одиночных праймеров (IS481) не позволяют дифференцировать некоторые виды Bordetella. Мультиплексные анализы с использованием нескольких мишеней позволяют различать виды. Все анализы выявляют штаммы с дефицитом пертактина.
Для посева образец получают путем глубокой носоглоточной аспирации или с помощью гибкого тампона (с наконечником из дакрона или альгината кальция), помещенного в заднюю часть носоглотки в течение 15-30 с (или до появления кашля). Жидкость с 1% казаминовой кислотой подходит для выдержки образца до 2 ч; бульон Stainer-Scholte или полутвердая транспортная среда Regan-Lowe используются для более длительных периодов транспортировки, до 4 дней. Предпочтительными средами для выделения являются угольный агар Regan-Lowe с 10% лошадиной крови и 5-40 мкг/мл цефалексина, а также среды Stainer-Scholte со смолами циклодекстрина. Культуры инкубируют при температуре 35-37°С во влажной среде и ежедневно исследуют в течение 7 дней на наличие медленно растущих крошечных блестящих колоний.
Прямое флуоресцентное тестирование потенциальных изолятов на АТл с использованием специфических АТл к В. pertussis и В. parapertussis увеличивает скорость выздоровления. Ожидается, что результаты посева и ПЦР будут положительными у неиммунизированных, нелеченных детей во время катаральной и ранней пароксизмальной стадий заболевания. Однако <20% культуральных или ПЦР-тестов дают положительные результаты у частично или ранее иммунизированных лиц, прошедших пароксизмальную стадию. Серологические тесты для обнаружения изменения величин АТл к АГн В. pertussis в острый период и период выздоровления являются наиболее чувствительными тестами у иммунизированных лиц и полезны с эпидемиологической точки зрения.
Единичный образец сыворотки, показывающий АТл IgG к токсину Bordetella pertussis >90 МЕ/мл (>2 SD выше среднего значения для иммунизированной популяции), указывает на недавнюю симптоматическую инфекцию и обычно является положительным в средней пароксизмальной фазе. Тесты на коклюшные АТл IgA и IgM или АТл к АГн, отличным от токсина Bordetella pertussis, не являются надежными методами серологической диагностики коклюша.
е) Лечение. Младенцы <3 мес с подозрением на коклюш обычно госпитализируются, как и многие дети в возрасте 3-6 мес, кроме случаев, когда наблюдаемые пароксизмы не являются серьезными, а также пациенты любого возраста, если возникают тяжелые осложнения. Недоношенные младенцы имеют высокий риск тяжелого, потенциально смертельного заболевания, а дети с сердечными, легочными, мышечными или неврологическими заболеваниями имеют повышенный риск неблагоприятного исхода после младенчества.
В табл. 1 перечислены меры предосторожности при обследовании и уходе за младенцами с коклюшем. Конкретные, ограниченные цели госпитализации состоят в том, чтобы (1) оценить прогрессирование заболевания и вероятность угрожающих жизни событий на пике заболевания, (2) обеспечить максимальное питание, (3) предотвратить или лечить осложнения и (4) обучить родителей естественному течению болезни и уходу, который они будут оказывать дома. ЧСС, ЧДД и пульсоксиметрия постоянно контролируются с настройками сигналов тревоги, чтобы медицинский персонал мог наблюдать и регистрировать пароксизмы.
Подробные записи эпизодов кашля и документирование кормления, рвоты и изменения веса предоставляют данные для оценки степени тяжести. Типичные пароксизмы, не опасные для жизни, имеют следующие особенности: длительность <45 с; красный, но не цианотичный цвет кожи; тахикардия, брадикардия (не менее 60 уд/мин у младенцев) или снижение насыщения кислородом, которое проходит спонтанно в конце пароксизма; вскрик или сила вдоха в конце пароксизма; самостоятельно откашливаемая слизистая пробка; посткашлевое истощение, но не отсутствие реакции.
Для оценки потребности в кислороде, стимуляции или отсасывании требуется квалифицированный персонал, который может внимательно наблюдать за способностью ребенка к самостоятельному выходу из приступа, но при необходимости быстро и умело вмешается. Преимущества тихой, неярко освещенной, спокойной, комфортной обстановки нельзя переоценить или упустить из-за желания контролировать и вмешиваться. Кормление детей, больных коклюшем, является сложной задачей.
Риск вызвать кашель при кормлении из соски не требует назогастрального, назоеюнального или парентерального питания у большинства младенцев. Состав или густота смеси не влияет на качество выделений, кашель или задержку. Следует избегать кормления в больших объемах.
В течение 48-72 ч направление и тяжесть заболевания становятся очевидны из анализа записанной информации. Выписка из больницы целесообразна, если через 48 ч тяжесть заболевания не изменилась или уменьшилась, вмешательство во время пароксизмов не требуется, питание адекватное, никаких осложнений не произошло и родители должным образом подготовлены к уходу на дому. Апноэ и судороги возникают на постепенной стадии болезни и у пациентов с осложненным заболеванием. Портативные кислородные, контрольные или отсасывающие устройства дома не требуются.
Младенцы, страдающие апноэ, пароксизмами, которые приводят к опасным для жизни событиям, или ДН, нуждаются в усилении респираторной поддержки и часто в интубации и лекарственно индуцированном параличе.
1. Антибиотики. При подозрении или подтверждении коклюша всегда назначают противомикробное ЛС, чтобы снизить инфекционность и обеспечить возможную клиническую пользу. Азитромицин — ЛП выбора для всех возрастных групп для лечения или постконтактной профилактики (табл. 2). О резистентности к макролидам сообщалось редко, и недавние изоляты сохранили чувствительность, несмотря на генетические адаптации штаммов. Детский гипертрофический пилорический стеноз связан с применением макролидов у младенцев, особенно у детей <14 дней, с наибольшим риском у тех, кто получает эритромицин по сравнению с азитромицином. Преимущества постконтактной профилактики или лечения младенцев намного перевешивают риск гипертрофического пилорического стеноза.
В случае рвоты младенцев следует вести выжидательно. FDA также предупреждает о риске фатального сердечного ритма при использовании азитромицина у пациентов, уже подверженных риску сердечно-сосудистых событий, особенно с удлинением интервала Q-T. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX) — альтернатива азитромицину для детей >2 мес и детей, которые не могут получать азитромицин. Из-за ограниченной эффективности лечение В. parapertussis основано на клинической оценке и рассматривается в группах высокого риска. АБ те же, что и для В. pertussis. Лечение инфекций, вызванных другими видами Bordetella spp., следует проводить после консультации со специалистом.
2. Дополнительная терапия. Ни одно тщательное клиническое испытание не продемонстрировало положительного эффекта β2-адренергических стимуляторов, таких как сальбутамол и альбутерол. Суета, связанная с лечением аэрозолем, провоцирует пароксизмы. Не было проведено ни одного рандомизированного слепого клинического исследования достаточного размера, чтобы оценить эффективность кортикостероидов в лечении коклюша; их клиническое использование не гарантируется. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание внутривенного коклюшного иммуноглобулина было преждевременно остановлено из-за истечения срока годности/отсутствия дополнительных запасов исследуемого продукта; не было никаких признаков клинической пользы. Исследование стандартного иммуноглобулина для лечения или профилактики не проводилось, и он не должен использоваться.
3. Изоляция. Пациентов с подозрением на коклюш помещают в изоляцию с мерами предосторожности, чтобы уменьшить тесный контакт респираторных органов или слизистой оболочки с респираторными выделениями. Весь медперсонал должен надевать маску при входе в палату. Скрининг на кашель следует проводить при поступлении пациентов в ОНМП, кабинеты и клиники, чтобы немедленно начать изоляцию и в течение 5 дней после начала терапии азитромицином. Дети и персонал, больные коклюшем в детских учреждениях или школах, должны быть изолированы до тех пор, пока терапия не будет проведена в течение 5 дней.
4. Уход за домочадцами и другие близкие контакты. Азитромицин следует незамедлительно назначать всем членам семьи и другим близко контактировавшим, напр. тем, кто находится в детском саду, независимо от возраста, истории иммунизации или симптомов (см. табл. 2). Для профилактики используются те же ЛП и возрастные дозы, что и для лечения. Посещение и передвижение кашляющих членов семьи в больнице необходимо тщательно контролировать, пока терапия не будет проведена в течение 5 дней. Детям <7 лет, получившим <4 доз бесклеточной вакцины DTaP и находившимся в близких контактах с заболевшими, DTaP следует назначить для завершения рекомендованной серии.
Детям <7 лет, получившим 3-ю дозу DTaP за >6 мес до контакта или 4-ю дозу за >3 лет до контакта, следует вводить бустерную дозу. Лицам в возрасте >9 лет следует назначать Tdap. Медперсонал без масок, контактировавший с нелеченными случаями, должен быть учтен для проведения постконтактной профилактики и последующего наблюдения. Медперсонал, страдающий кашлем, при наличии или отсутствии известного контакта с коклюшем должен быть немедленно обследован на наличие коклюша.
ж) Осложнения. У младенцев <6 мес наблюдается повышенная смертность и заболеваемость; у младенцев <2 мес — самые высокие зарегистрированные показатели госпитализаций, связанных с коклюшем (82%), пневмонией (25%), судорогами (4%), энцефалопатией (1%) и смертью (1%). На детей <4 мес приходится 90% смертельных случаев коклюша. Преждевременные роды и молодой материнский возраст в значительной степени связаны со смертельным исходом от коклюша. Новорожденные с коклюшем имеют значительно более длительную госпитализацию, большую потребность в кислороде и механической вентиляции, чем новорожденные с вирусной инфекцией ДП.
Основные осложнения коклюша — апноэ, вторичные инфекции (напр., средний отит, пневмония) и физические последствия сильного кашля. Лихорадка, тахипноэ или РДС между пароксизмами и абсолютной нейтрофилией являются признаками пневмонии. Ожидаемые патогены включают Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и бактерии ротоглоточной флоры. Повышенное в/грудное и в/брюшное давление во время кашля может привести к кровоизлияниям в конъюнктиву и склеру, петехиям в верхней части тела, носовым кровотечениям, пневмотораксу и подкожной эмфиземе, пупочной или паховой грыже и, редко, к кровоизлиянию в ЦНС или сетчатку. Иногда происходит разрыв уздечки языка.
Потребность в интенсивной терапии и ИВЛ обычно ограничивается младенцами до 3 мес и детьми с сопутствующими заболеваниями. ДН из-за апноэ может потребовать интубацию и вентиляцию в те дни, когда болезнь достигает пика; прогноз хороший. Прогрессирующая легочная гипертензия у детей раннего возраста и вторичная бактериальная пневмония являются тяжелыми осложнениями коклюша и обычными причинами смерти. Легочная гипертензия и кардиогенный шок с летальным исходом связаны с резким увеличением количества лимфоцитов и тромбоцитов. Вскрытие в смертельных случаях показывает скопления лейкоцитов в просвете легочной сосудистой сети.
ЭКМО новорожденных с коклюшем, у которых не удалась ИВЛ, была связана с более чем 80% летальностью (что ставит под сомнение целесообразность этой процедуры). Обменное переливание крови или лейкоферез сопровождается заметным снижением количества лимфоцитов и тромбоцитов. Хотя в нескольких случаях сообщалось о выздоровлении, польза от него не доказана. У детей в критическом состоянии с коклюшем необходимо проводить ЭхоКГ для выявления легочной гипертензии и оперативного вмешательства.
Острые неврологические осложнения при коклюше почти всегда являются результатом гипоксемии или кровотечения, связанного с кашлем или апноэ у младенцев. Апноэ или брадикардия или и то и другое могут быть результатом явного ларингоспазма или стимуляции блуждающего нерва непосредственно перед приступом кашля, непроходимости во время приступа или гипоксемии после приступа. Судороги обычно являются результатом гипоксемии, но может возникнуть гипонатриемия из-за чрезмерной секреции АДГ во время пневмонии. Единственная невропатология, документированная при коклюше, — паренхиматозное кровоизлияние и ишемический некроз.
Редко после коклюша сообщалось о бронхоэктазии. Дети, заболевшие коклюшем до 2 лет, могут иметь аномальную функцию легких и в зрелом возрасте.
з) Профилактика. Всеобщая иммунизация детей коклюшной вакциной, начиная с младенческого возраста с подкрепляющей (-ими) дозой (-ами) в подростковом и взрослом возрасте, является центральным элементом борьбы с коклюшем. Профилактика смертности от коклюша у младенцев грудного возраста зависит от всеобщей иммунизации матерей во время каждой беременности и целенаправленной полной иммунизации контактировавших, как детей, так и взрослых всех возрастов.
1. Вакцина на основе анатоксина столбнячного, анатоксина дифтерийного с пониженным содержанием бесклеточных коклюшных антигенов (DTaP). Несколько анатоксинов дифтерии и столбняка в сочетании с бесклеточной коклюшной вакциной (DTaP) или комбинированными ЛП в настоящее время лицензированы в США для детей <7 лет. Все бесклеточные коклюшные вакцины содержат инактивированный токсин Bordetella pertussis и два или более дополнительных АГн (нитчатый гемагглютинин, белок Bordetella pertussis и фимбрии 2 и 3). Клиническая эффективность сразу после завершения серии из пяти доз составляет ~80% при заболевании, определяемом как «приступообразный кашель», в течение >21 дня. Легкие местные и системные побочные эффекты не редкость, но более серьезные события (постоянный плач в течение >3 ч, эпизоды гипотонического гипореактивного ответа, судороги) встречаются редко.
DTaP можно вводить одновременно с любыми другими вакцинами, используемыми в стандартном календаре для детей.
Четыре дозы DTaP следует вводить в течение первых двух лет жизни, обычно в возрасте 2, 4, 6 и 15-18 мес. В условиях высокого риска младенцам можно назначать DTaP уже в 6 нед с ежемесячными дозами до третьей дозы. Четвертая доза может быть введена уже в 12 мес при условии, что с момента приема третьей дозы прошло 6 мес. Когда возможно, один и тот же продукт DTaP рекомендуется для всех доз первичной вакцинации. Пятая доза DTaP рекомендуется детям 4-6 лет; 5-я доза не требуется, если 4-я доза в серии вводится на 4-й день рождения или после.
Частота и тяжесть местных реакций незначительно увеличиваются при приеме последовательных доз DTaP. Отек бедра или плеча, иногда сопровождающийся болью, эритемой и лихорадкой, зарегистрирован у 2-3% вакцинированных после 4-й или 5-й дозы различных продуктов DTaP. Ограничение активности меньше, чем можно было бы ожидать. Отек спадает спонтанно, без последствий. Патогенез неизвестен. Обширный отек конечностей после 4-й дозы DTaP обычно не связан с аналогичной реакцией на 5-ю дозу и не является противопоказанием для последующих доз коклюшной вакцины.
Освобождение детей от вакцинации против коклюша следует рассматривать только в узких пределах, как это рекомендуется. Эти дети значительно увеличивают риск коклюша для самих себя и играют определенную роль во вспышках, а среди иммунизированных групп населения. Хотя перенесенное заболевание обеспечивает краткосрочную защиту, продолжительность защиты неизвестна; детям с диагнозом «коклюш» иммунизацию следует проводить по графику.
2. Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина для взрослых и подростков с уменьшенным содержанием коклюшного анатоксина (Tdap). Два анатоксина столбнячного, восстановленного анатоксина дифтерийного и бесклеточной вакцины против коклюша (Tdap) были лицензированы в 2005 г. и рекомендованы для подростков в 2006 г. Предпочтительный возраст для вакцинации Tdap — 11-12 лет. Все подростки и взрослые любого возраста (включая >65 лет), которые не получали Tdap, должны незамедлительно получить разовую дозу Tdap, независимо от интервала после вакцины от дифтерии (Td), или, по крайней мере, вместо одной бустерной дозы Td с интервалом в 10 лет, или по показаниям во время лечения ран.
Беременным женщинам следует вводить Tdap во время каждой беременности, чтобы обеспечить пассивную защиту ребенка АТл до введения DTaP. Хотя Tdap можно назначать в любое время во время беременности, оптимальное введение — в начале периода между 27 и 36 нед беременности, чтобы максимизировать концентрацию АТл при рождении. Доказана безопасность Tdap во время беременности и эффективность в снижении летального исхода от коклюша у младенцев. Следует предпринять особые усилия, чтобы убедиться, что контактировавшие с младенцами получали DTaP или Tdap в соответствии с рекомендациями. Не существует рекомендаций по ревакцинации Tdap для не беременных. Хотя с ревакцинацией Tdap не связаны никакие проблемы безопасности, быстрое ослабление защиты после получения доступных в настоящее время вакцин не подтверждает экономическую эффективность всеобщей ревакцинации.
Противопоказаний к одновременному применению любой другой вакцины по показаниям нет. Когда рекомендован Td, а доступен только Tdap, человеку, ранее иммунизированному Tdap, можно назначить Tdap. Разовая доза Tdap рекомендуется детям в 7-10 лет, которым была сделана неполная вакцинация DTaP до 7 лет. Еще одну дозу Tdap можно ввести в подростковом возрасте.
