У месячного ребенка диагностирован эпилептический статус. Представлена рентгенограмма грудной клетки после интубации.
Вопрос 1. Какая патология определяется на представленной рентгенограмме? А. Свободный воздух под диафрагмой.
Б. Пневмоторакс.
В. Кардиомегалия.
Г. Костная патология.
Для исследования судорог была проведена МРТ головного мозга и позвоночника.
Вопрос 2. Какие патологические изменения определяются в головном мозге? А. Отек головного мозга.
Б. Ограничение диффузии.
В. Внутрижелудочковое кровоизлияние.
Г. Все вышеперечисленное.
Представлены МР-изображения позвоночного столба, грудной клетки и брюшной полости.
Вопрос 3. Какие патологические изменения определяются в позвоночнике и спинном мозге? A. Опухоль спинного мозга.
Б. Скопление жидкости в спинномозговом канале.
B. Патологические тела позвонков.
Г. Нет патологии.
Вопрос 4. Где определяются патологические изменения на МР-томограммах передней части грудной клетки и брюшной полости? A. Печень.
Б. Кишечник.
B. Ребра.
Г. Средостение.
Ответы:
Вопрос 1. (Г) Костная аномалия.
Вопрос 2. (Г) Все вышеперечисленное.
Вопрос 3. (Б) Скопление жидкости в спинномозговом канале.
Вопрос 4. (В) Ребра.
а) Резюме. На рентгенограмме грудной клетки передние концы ребер деформированы и имеют выпуклую форму (стрелки). Такая картина определяется при переломах передних отрезков ребер. Количество сломанных ребер составляет от двух до шести с обеих сторон. Остальные кости в норме.
На МРТ головного мозга определяется обширное двустороннее изменение сигнала кортикального и субкортикального отделов с признаками отека головного мозга и ограничением диффузии в его супратенториальных структурах (стрелки). Внутрижелудочковое кровоизлияние локализуется в затылочных рогах боковых желудочков, также определяется в сильвиевых бороздах (короткие стрелки) и более выражено на SWI-последовательностях.
Кроме того, определяются признаки отека ткани мозжечка. Субдуральная гематома в теменной области, вдоль мозжечка и области серпа мозга (изображения не представлены).
На МР-томограммах позвоночника на Т1-взвешенных изображениях определяется гиперинтенсивный сигнал в заднем экстрамедуллярном пространстве преимущественно в дорсальной части позвоночного канала, распространяющийся от позвонков C7/Th1, до крестца (стрелки). Сигнальные характеристики этих изменений соответствуют крови, а картина соответствует спинальной субдуральной гематоме. Изменений сигнала в телах позвонков или в задних элементах позвонков обнаружено не было.
На МР-томограмме позвоночника на Т2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жира в сагиттальной плоскости в ликворном пространстве кзади от спинного мозга определяется измененный сигнал. Такая картина иногда наблюдается при артефакте тока спинномозговой жидкости. Когда изменения сигнала вызваны артефактом, на соответствующих Т1-МР-томограммах должен определяется четкий гипоинтенсивный сигнал от ликвора.
По этой причине для точного определения спинальной гематомы всегда необходимо выполнять МР-томограммы в режимах Т1 и Т1 с жироподавлением в сочетании с Т2 и Т2 с жироподавлением.
На Т2-МР-томограмме тела в коронарной плоскости определяется отек мягких тканей вокруг передних отрезков ребер с обеих сторон, соответствующий местам перелома ребер, диагностированным на рентгенограмме грудной клетки, выполненной ранее в тот же день.
б) Обсуждение. Неслучайная травма может проявляться любым типом травмы, известным в медицине. Эти случаи обычно проявляются в виде травм скелета, ЦНС и/или висцеральных повреждений. Некоторые из переломов, более характерных для неслучайной травмы, — это переломы метафизов, переломы ребер, винтообразные переломы длинных костей и множественные переломы на разных стадиях заживления. Переломы на разных стадиях заживления подразумевают, что травмы произошли в разные моменты времени.
Повреждение ЦНС включает переломы костей черепа, внутричерепное кровоизлияние и повреждение паренхимы головного мозга. Исследование головного мозга важно при подозрении на неслучайную травму с клиническими проявлениями поражения ЦНС, поскольку внутричерепное повреждение не всегда связано с видимым внешним повреждением. Трудно объяснить точный механизм травмы, приводящий к таким проявлениям, как кровоизлияния в сетчатку глаза, субдуральные, субарахноидальные, и экстрадуральные кровоизлияния, ушибы головного мозга и отек головного мозга.
Диффузное аксональное повреждение все чаще выявляется в случаях тяжелых травм головы при лучевом исследовании и аутопсии и, как предполагается, является результатом резкого ускорения и торможения головы (так называемое воздействие сдвигающих сил). Альтернативная теория, выдвинутая для объяснения этого явления, заключается в том, что тяжелые эпизоды апноэ могут вызвать отек мозга и гипоксию, которые приводят к диффузному аксональному повреждению. DWI играет критически важную роль в выявлении этих повреждений и установлении их степени тяжести.
В DWI-последовательности возможно обнаружить эти повреждения раньше, чем возникнет изменение сигнала в обычных последовательностях Т1, Т2 и Т2 FLAIR. Кроме того, в подострой фазе, когда в очередной раз может не быть очевидных изменений сигнала в обычных последовательностях, на DWI можно определить эти изменения.
Исследование позвоночника и всего тела выявляет повреждения спинного мозга, экстрамедуллярное кровоизлияние и повреждение внутренних органов, а также помогает диагностировать скрытые переломы.
в) Необходимо запомнить:
• Неслучайная травма может быть представлена любым типом травмы, известным в медицине. Наиболее частой локализацией бывают повреждения скелета, ЦНС и/или внутренних органов.
• Некоторые из переломов, более характерных для неслучайной травмы, — это метафизарные переломы, переломы ребер, винтообразные переломы длинных костей и множественные переломы на разных стадиях заживления.
• Повреждение ЦНС включает переломы костей черепа, внутричерепное кровоизлияние и повреждение паренхимы головного мозга. МРТ является методом выбора в оценке степени выраженности повреждения вещества головного мозга.
