Психосоматическая медицина у детей направлена на коррекцию взаимосвязи между физическими и психологическими факторами, обусловливающими возникновение или поддержание болезненных состояний. Соматизация (психосоматическое заболевание) — процесс, при котором неблагополучие переживается и выражается в виде физических симптомов. Физические симптомы присутствуют практически при каждом психическом расстройстве: они наиболее заметны при различных расстройствах с соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями.
В DSM-5 болезни, ранее именовавшиеся «соматоформными расстройствами», классифицируются как расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями. У детей и подростков к таким патологиям относят расстройство, проявляющееся соматическими симптомами (табл. 1), конверсионное расстройство (табл. 2), симулятивное расстройство (табл. 3), ипохондрическое расстройство (табл. 4) и др. уточненные или неуточненные расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (табл. 5), а также психологические факторы, влияющие на др. заболевания (табл. 6).
При ипохондрическом расстройстве наблюдается высокий уровень тревоги за здоровье при отсутствии значимых соматических симптомов и психологических факторов. Расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, классифицируются на основе физических симптомов, связанных с выраженным дистрессом и переживаниями, вызванными конкретным заболеванием или в условиях отсутствия такового. Симптомы образуют непрерывный спектр, который может варьироваться от боли до инвалидизирующих неврологических симптомов, и препятствуют полноценной школьной и домашней жизни, отношениям со сверстниками.
Большинство пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, наблюдаются врачами ПМСП или врачами узкого профиля, работающими с детьми. Доктора поставят диагнозы, типичные для их специальности: висцеральная гипералгезия, синдром хронической усталости, психогенный обморок или некардиальная боль в груди. В психиатрии по-разному называют расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, а именно: функциональными или психосоматическими расстройствами или симптомами, не объяснимыми с медицинской точки зрения. Нозологическая гетерогенность, присущая узким специальностям в педиатрии, вносит вклад в различную диагностическую маркировку.
Симптомы и клиническая картина у пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами, имеющими различные диагнозы, поставленные врачами разных специальностей, во многом совпадают. Расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, также имеют сходства в этиологии, патофизиологии, нейробиологии, психологических механизмах, характеристиках пациентов, реакциях на курацию и лечение, что свидетельствует о едином спектре соматических расстройств. Поставщикам медицинских услуг полезно избегать дихотомического подхода к заболеванию с использованием медицинской модели, которая считает, что в основе болезни лежит нарушение или физической, или психологической сфер.
В противоположность этому представление о биоповеденческом континууме заболеваний характеризует болезнь как состояние, возникающее вследствие разнообразных причин — от преимущественно биологической до преимущественно психосоциальной.
а) Эпидемиология. В мире 10-30% детей испытывают необъяснимые с точки зрения медицинского заболевания физические симптомы. Их предполагаемая распространенность сильно варьируется в различных исследованиях в зависимости от типа симптомов и методики исследования. Частота и неоднородность жалоб увеличиваются с возрастом: симптомы чаще встречаются у девочек. Многие дети с постоянными жалобами на боли в животе соответствуют критериям расстройства, проявляющегося соматическими симптомами, с преобладанием болевого синдрома (согласно DSM-5).
Часто встречающиеся у подростков болевые симптомы: головные боли, боли в спине, конечностях и груди. Распространенность конверсионного расстройства у подростков составляет 0,3-10%. Часто встречающиеся симптомы конверсии в разных регионах: неэпилептические приступы, потеря сознания и двигательные симптомы.
б) Факторы риска:
1. Индивидуальные:
- Темперамент и стили совладания. Соматические симптомы чаще встречаются у сознательных, чувствительных, неуверенных в себе, тревожных детей и у детей с проблемами интернализующего типа, а также у тех, кто стремится к высоким академическим достижениям. Соматизация встречается у детей, которые не способны рассказать об имеющихся эмоциональных переживаниях. Соматические симптомы часто рассматриваются как форма психологической защиты от внутреннего психического неблагополучия, позволяющая ребенку избежать столкновения с тревогами или конфликтами («первично желательные» симптомы). Симптомы обозначаются как «вторично желательные», если их появление избавляет ребенка от выполнения возлагаемых на него обязанностей.
- Выученное поведение. Соматические жалобы могут подкрепляться снижением возложенных на пациента обязательств или уменьшением ожиданий в отношении его поведения со стороны др. людей, а также путем получения внимания и сочувствия. У многих детей может изначально присутствовать соматическое заболевание, которое затем закрепляется за счет внимания родителей и сверстников, а также дополнительной МП в виде ненужных анализов и исследований.
- Сопутствующие психиатрические заболевания. Существует связь между соматизацией и др. психическими расстройствами, в частности депрессивными и тревожными. Расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, и др. психические расстройства у пациента также связаны с семейным фактором (напр., более высокий уровень тревоги и депрессии у членов семьи).
- Соматические заболевания в детском возрасте. По-видимому, существует связь между соматическими заболеваниями в детстве и развитием впоследствии соматизации. Многие дети с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, страдают и др. заболеваниями. Предшествующее событие (несчастный случай, вирусное заболевание) может спровоцировать появление симптомов и привести к затянувшемуся выздоровлению или повторному появлению симптомов после того, как болезнь должна утихнуть. Дети с тенденцией к соматизации склонны переживать нормальные соматические ощущения как «интенсивные, неприятные и тревожащие», что называется соматосенсорным усилением.
2. Связанные с семьей и окружающей средой:
- Моделирование симптомов. Исследования показали, что значительная часть пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, в последнее время сталкивались со схожими симптомами в своем окружении или живут с членами семьи, которые жалуются на подобные физические симптомы. Напр., ребенок с неэпилептическими припадками, у которого есть родитель или брат/сестра с судорожным расстройством.
- Родительская реакция. Родительская вера в значимость симптомов, о которых сообщает ребенок, влияет на степень их выраженности. В некоторых семьях соматические жалобы ребенка замечаются и принимаются во внимание в большей степени, нежели выражение сильных эмоций (напр., тревога, страх, гнев). В такой обстановке ребенок минимально обращает на себя внимание в случае эмоциональных переживаний, но получает больше внимания и сочувствия при физических страданиях. Исследования показали, что родительская опека — предиктор снижения функциональной активности ребенка, а родительские реакции (препятствующее самостоятельной активности ребенка поведение родителей, чрезмерная обеспокоенность, гарантия комфорта) могут непреднамеренно подкреплять и поддерживать болезненные жалобы.
- Стрессовые факторы в школе и семье. Внешние факторы, связанные с окружением (напр., стресс в школе, изменение ситуации в семье), часто встречаются у детей с клиническими проявлениями расстройств, проявляющихся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями. К распространенным школьным стрессовым факторам относятся издевательства, начало учебного года, боязнь неуспеваемости или участие во внеклассных школьных мероприятиях. Часто встречаются нарушения в/семейной системы и малая семейная поддержка.
В/семейные изменения (смерть одного из членов семьи, рождение брата или сестры, развод родителей, физическое наказание со стороны родителей и обострение ссор между родителями) связаны с соматическими симптомами. У значительного меньшинства пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, не имеется явных психосоциальных предпосылок для формирования симптомов.
Неизвестно, было ли отсутствие фиксированных стрессовых ситуаций у этих пациентов результатом нежелания или неспособности сообщить о них, либо причина заключается в их отсутствии.
- Травма. У пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, наблюдается повышенная частота детских травмирующих переживаний (напр., сексуального, физического или эмоционального насилия), хотя распространенность травмирующих переживаний в исследованиях сильно различается.
- Генетические и биологические факторы уязвимости. Считается, что генетические и биологические факторы уязвимости (напр., повышенная болевая чувствительность) способствуют развитию расстройств, проявляющихся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями. Исследования позволяют предположить наличие связующих механизмов, к которым относится аберрантная функция эфферентных нервных путей (ВНС и гипоталамо-гипофизарная ось), а также изменения в центральной обработке афферентных импульсов. У пациентов с конверсионным расстройством выявлено усиление активности передней поясной коры наряду с нарушением активности дорсолатеральной префронтальной коры.
В исследованиях, изучавших хроническую боль, включая мигрень и головные боли напряжения, выявлена прогрессирующая потеря плотности серого вещества в структурах мозга, участвующих в регистрации боли (соматосенсорная кора, передняя поясная кора и островок). При ожидании боли передняя островковая кора активируется пропорционально ее выраженности.
в) Оценка. Большинство пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, обращаются в медицинские учреждения педиатрического, а не психиатрического профиля. Педиатрам важно поставить диагноз на основании позитивных симптомов и признаков (вызывающие неблагополучие соматические симптомы в сочетании с аномальными мыслями, чувствами и поведенческими реакциями в ответ на эти симптомы), а не при отсутствии медицинского объяснения. Обследование на предмет причины предполагаемых нарушений включает оценку биологических, психологических, социальных аспектов и уровня развития (как по отдельности, так и по отношению друг к другу).
Показан комплексный подход, при котором педиатры и психиатры участвуют в оценке, ведении и лечении заболевания.
1. Медицинские факторы. Наличие физического заболевания не исключает возможности соматизации, играющей важную роль в клинической картине заболевания. Соматические симптомы, проявляющиеся на ранних стадиях заболевания, непосредственно связанные с конкретным физическим недугом (напр., ОРВИ), могут перерасти в психологически обоснованные симптомы, особенно в ситуациях, когда ребенку нравится находиться в роли больного. Соматические симптомы также могут превосходить по выраженности те, что ощущаются при физическом страдании.
Результаты физикального обследования могут выявлять вторично возникающие на фоне расстройств, проявляющихся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, изменения, особенно если течение основного заболевания хроническое или тяжелое (напр., потеря мышечного тонуса, дисфункциональная атрофия и контрактуры от длительной иммобилизации, дефицит питательных веществ, гастропарез и запор вследствие хронического нарушения перорального питания).
При проведении всестороннего медицинского обследования для исключения серьезных физических заболеваний необходимо избегать ненужных и потенциально вредных анализов и процедур. Физикальное обследование показывает: в различных условиях симптомы ребенка различны по степени интенсивности, могут расходиться с анатомическими данными или превосходить по выраженности ожидаемые результаты.
2. Психосоциальные факторы. При подозрении на соматизацию необходимо на ранней стадии включить в план обследования консультацию специалиста по вопросам психического здоровья. Следует объяснить семье причину консультации, чтобы избежать ощущения, что симптомы их ребенка не воспринимаются педиатрической командой всерьез («это у нее в голове»). Следует пояснить, что полное обследование включает в себя тщательную оценку физического и психологического состояния ребенка, и консультация психиатра обеспечит более глубокое понимание истоков расстройства ребенка, факторов, способствующих его закреплению, и эффективных методов лечения.
Оценка психического здоровья включает тщательную оценку психологических и социальных стрессовых факторов и факторов риска (в т.ч. подробный семейный психиатрический и медицинский анамнез). В дополнение к оценке эмоционального, социального и академического функционирования ребенка, стратегий функционирования семьи следует определить характер присутствующих в настоящее время физических симптомов и любые указания на предшествующие эпизоды соматических симптомов. Обследование должно предоставить клинической команде биопсихосоциальное объяснение симптомов ребенка, которое ляжет в основу плана лечения.
3. Дифференциальная диагностика. В первую очередь необходимо провести ДД между расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, и физическим заболеванием. Эти расстройства не являются взаимоисключающими и часто сосуществуют. При расстройствах настроения и тревожных расстройствах часто присутствуют физические симптомы, отличающиеся от жалоб при расстройствах, проявляющихся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, проходящие после купирования расстройств настроения или тревоги. Хронические болевые синдромы могут быть вызваны фибромиалгией и вегетативной полиневропатией тонких волокон.
г) Лечение. После завершения медицинского и психологического обследований следует организовать совещание многопрофильной бригады, состоящей из педиатров и психиатров. Цель — рассмотрение результатов исследований и тестов, проведенных по каждому профилю, обсуждение диагноза и лечебных рекомендаций. Совещание проводится для обеспечения консенсуса в отношении диагноза и плана лечения, содействия адекватному и систематическому общению между всеми медицинскими работниками.
После совещания следует организовать информационную встречу или конференцию с семьей, чтобы поделиться мнениями многопрофильной команды специалистов о диагнозе и рекомендациями по лечению. Педиатры и психиатры должны совместно сообщить о диагнозе (или диагнозах) с использованием комплексной биопсихосоциальной формулировки случая таким образом, чтобы семьи поняли представленные разъяснения. Родителей следует ознакомить с результатами медицинского и психосоциального обследования и обсудить их.
Пациенты с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, и их семьи часто убеждены, что их проблема вызвана конкретными медицинскими причинами, и информация о роли психосоциальных факторов часто встречает сопротивление. Если исчерпывающие медицинские исследования не дают единых результатов, навешивание на симптомы «психиатрического» ярлыка может перенести акценты в поисках причины страдания пациентов на особенности функционирования семьи, в результате чего дети и родители чувствуют себя виноватыми в появлении симптомов. Команда должна помочь семье продвинуться вперед в понимании связи между психикой и телом и переключиться с поиска причины симптомов на улучшение функционирования семьи. Предоставление информации о пользе лечения и возможных рисках при его отсутствии полезно для семьи.
1. Терапия. Комплексная модель многопрофильной реабилитации обеспечивает основу для лечения, смещающего фокус с поиска симптомов-мишеней на возвращение к нормальной адаптивной деятельности. Она включает повышение повседневной активности, улучшение питания, повышение мобильности, возвращение в школу и социализацию со сверстниками.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — научно обоснованное мероприятие (терапия выбора). Сеансы КПТ корректируют восприятие пациентом симптомов (включая боль) и восстанавливают нарушения ЦНС, связанные с функциональными расстройствами. Методы КПТ (напр., тренировка расслабления, биологическая обратная связь, гипноз) используются для обучения пациентов контролю над определенными физиологическими процессами, такими как активность ВНС. Когнитивное реструктурирование эффективно при проработке и изменении дисфункциональных мыслей в отношении симптомов и вызванных ими последствий для жизнедеятельности.
Методы лечения, поощряющие активные стратегии совладания, выражение и модуляцию эмоций, а также ограничивающие зависимость пациента от эмоциональной поддержки, оказываемой родителями, помогают уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни. Изменение шаблонов родительских реакций гиперопеки и потенциального подкрепления симптомов (напр., позволение ребенку спать допоздна или не посещать школу при появлении симптомов) помогает уменьшить утрату функциональности.
При наличии сопутствующих психических заболеваний (депрессивных и тревожных расстройств) рассматривают вариант психофармакологического лечения. Эффективно сочетание фармакотерапии, физиотерапии и психологических вмешательств в рамках многокомпонентных программ лечения.
2. Условия проведения лечения. Большинство пациентов могут получать лечение в амбулаторных условиях с надлежащим наблюдением за состоянием психического здоровья. Плановые посещения службы первичной МП важны для профилактики посещения пациентами и семьей множества врачей и избегания ненужных инвазивных анализов и процедур.
Большинство пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями, не обращаются с соматическими жалобами в учреждения психиатрического профиля. Лишь пациенты с выраженными эмоциональными симптомами (или сопутствующим психическим расстройством) направляются в учреждения психиатрической помощи. Педиатры лечат «свои» специализированные соматические синдромы в рамках собственной службы, что является следствием большого числа пациентов с такими расстройствами. Лечение в этих клиниках часто осуществляется в рамках одной специальности и состоит из медицинских методов лечения и вмешательств.
Существование различных клиник, специализирующихся на посиндромной терапии, сохраняет узкоспециализированный подход к лечению расстройств, проявляющихся соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями. Это способствует закреплению фрагментарности МП в противовес интегрированной модели лечения. Специализированные клиники важны для предоставления экспертных знаний, необходимых для обследования пациентов, но они часто не готовы вести пациентов с симптомами, требующими многосторонней оценки разными специалистами. В результате пациенты могут одновременно посещать несколько клиник и параллельно получать несколько не координированных друг с другом лечебных процедур.
Модель медицинского дома, где клиницисты, занимающиеся вопросами психического здоровья, работают в сотрудничестве с практикующими педиатрами и различными специалистами, оказывающими МП педиатрического профиля, наиболее подходящий вариант для пациентов с расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами и связанными с ними нарушениями. Интеграция педиатрической и психиатрической медицинской службы улучшает коммуникацию, уменьшает фрагментацию услуг и снижает стигматизацию и сопротивление, которое некоторые семьи демонстрируют при посещении психиатрических клиник. Программа лечения с применением комплексных многопрофильных служб и КПТ показала немедленные, клинически значимые преимущества, которые сохранялись в течение года наблюдения в ходе рандомизированного контролируемого исследования.
Пациенты со значительными и распространенными функциональными нарушениями нуждаются в более интенсивном психиатрическом лечении (напр., медико-психиатрический дневной стационар или стационарное отделение). Многопрофильные реабилитационные программы на базе стационара эффективны для таких пациентов. Они предназначены для содействия физическому и психологическому выздоровлению. Семьи уверены в том, что разнопрофильный персонал продолжает следить за симптомами, тем самым гарантируя, что любые пропущенные диагнозы будут быстро распознаны.
Дети с сильно выраженными нарушениями часто пропускают значительное количество занятий в школе. Коммуникация со школой важна для успешного возвращения к обучению и улучшению общего функционирования. Кроме обсуждения ситуации со школьным методистом и медсестрой полезно отправить письмо в школу с информацией о рекомендуемых подходах к лечению. Мероприятия по сотрудничеству могут быть официально оформлены как совместная работа школы, семьи и медицинской бригады в рамках традиционного обучения и индивидуального учебного плана, если ребенок нуждается в коррекционном образовании. Рекомендуется поддерживать постоянную связь между школой и ПМСП для контроля дальнейших симптомов заболевания.
