Психотерапия — терапия первой линии для большинства психических расстройств детского и подросткового возраста, т.к. этот вид лечения обычно дает результаты, сравнимые с лекарственной терапией, но с меньшим риском причинения вреда. Даже при таких расстройствах, как шизофрения, БАР и СДВГ, при которых медикаментозное лечение является терапией первой линии, психотерапия может принести значимую дополнительную пользу в качестве вспомогательного метода лечения.
Поскольку педиатрам первичного звена, вероятнее всего, придется направлять молодых людей с психическими расстройствами на психотерапевтическое лечение, они должны быть ознакомлены с основной информацией о психотерапии у детей и подростков.
В целом психотерапия обладает умеренной эффективностью в ослаблении психиатрической симптоматики и достижении ремиссии заболевания. В многоуровневом метаанализе 2017 г., в который вошли почти 500 рандомизированных исследований, проведенных за пять десятилетий, была выявлена 63% вероятность того, что молодые люди, получавшие психотерапевтическое лечение, показали лучшие результаты по сравнению с молодыми людьми в контрольной группе. Результаты различались в зависимости от нескольких регулирующих факторов, в т.ч. проблемы, являвшейся целью лечения.
Т.о., наивысшие средние величины эффекта, полученные после лечения и при последующем наблюдении, отмечались при тревоге, за которой следовали расстройство поведения/кондуктивное расстройство, СДВГ и депрессия, а самые низкие — при множественных сопутствующих заболеваниях. Величины эффекта различались в зависимости от лиц, сообщающих об итоговых показателях, причем молодые люди и их родители обычно сообщали о более значительных эффектах, чем учителя. При исследовании этнической принадлежности в качестве регулирующего фактора существенных различий в пользе лечения между выборками с преимущественно белыми пациентами и выборками, преимущественно представленными пациентами неевропеоидной расы, выявлено не было.
Разработаны различные программы психотерапии с разной степенью эффективности (табл. 1). Различия в психотерапевтических подходах на практике могут быть менее выражены, чем в теории. Качество партнерства врача и пациента является постоянным важным прогностическим фактором исхода лечения. Позитивные рабочие отношения, ожидание перемен, настойчивое решение проблем, повышение мастерства и приписывание перемен участию в терапии — все это было связано с эффективностью терапии.
Все психотерапевтические вмешательства включают ряд взаимосвязанных этапов, к которым относятся проведение оценки, построение рабочих диагнозов и пояснительной формулировки случая, принятие решения относительно плана лечения и наблюдения, получение согласия пациента или его опекуна на лечение и осуществление лечения. Оптимально, когда психотерапевты разрабатывают план лечения, комбинируя известные доказательные методы психотерапии с клинической оценкой и предпочтениями пациента/его семьи, с тем чтобы прийти к конкретному плану ведения для конкретного пациента.
а) Поведенческая терапия. Поведенческая терапия основана на принципах как классического (павловского), так и оперантного (скиннеровского) обусловливания. Оба подхода не имеют отношения к внутренним мотивам индивида, а вместо этого рассматривают предшествующие стимулы и следующие за ними реакции. Лечение начинается с поведенческой оценки, включающей компоненты опроса, наблюдения, ведения дневника и шкалы оценки наряду с функциональным анализом контекста условий, в которых происходит поведение, внешних событий, непосредственно предшествующих поведению, и реальных последствий поведения.
План лечения разрабатывается с целью изменения дезадаптивных функций поведения с использованием таких инструментов, как положительное и отрицательное подкрепление, социальное и материальное вознаграждение, формирование, моделирование поведения и метод подсказок для усиления положительного поведения, а также угасание, контроль стимула, наказание, плата за проступок, сверхкоррекция, дифференциальное подкрепление несовместимого поведения, градуированное воздействие/систематическая десенсибилизация, флудингa, моделирование поведения и ролевые игры для уменьшения негативного поведения.
Поведенческая терапия доказала свою применимость к тревожным расстройствам, ОКР и связанным с ним расстройствам, расстройствам поведения, СДВГ и РАС.
P.S.a Разновидность имплозивной терапии (имплозия — взрыв, направленный внутрь) с техникой «наводнение», или «флудинг» (от искаженного англ. flooding — затопление, наводнение, цунами), — психотерапевтический метод быстрого избавления от иррациональных страхов, фобий, стрессовых расстройств.
б) Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ основана на социальной и когнитивной теориях научения и распространяет принципы поведенческой терапии для решения проблемы влияния когнитивных процессов на поведение. КПТ — это проблемно-ориентированное лечение, основное внимание которого уделяется коррекции проблемных шаблонов мышления и поведения, приводящих к эмоциональным трудностям и нарушениям в функционировании. Психотерапевт, работающий по методу КПТ, стремится выявить и изменить когнитивные искажения (напр., приобретенную беспомощность, иррациональные страхи), выявить и избежать неблагоприятных ситуаций, а также определить и применять на практике поведение, уменьшающее переживания.
Самоконтроль (ежедневные записи мыслей), самоинструктаж (короткие предложения, декларирующие утешительные и адаптивные мысли) и самоподдержка (вознаграждение себя) являются ключевыми инструментами, используемыми для облегчения достижения целей КПТ.
В табл. 2 приведены основные описательные характеристики КПТ, которые могут быть использованы педиатрами первичного звена при описании КПТ пациентам и членам их семей.
Есть качественные доказательства эффективности КПТ при лечении депрессии, тревоги, ОКР, расстройств поведения, злоупотреблений ПАВ и бессонницы (см. табл. 1). При многих психических расстройствах у детей изолированное применение КПТ дает результаты, сравнимые с эффектами изолированного применения психотропных ЛП, а сочетание этих двух методов может принести дополнительную пользу в облегчении симптомов и уменьшении вреда.
Модифицированные варианты КПТ показали свою применимость для лечения др. расстройств. Травма-фокусированный подход в КПТ включает сочетание психотерапевтического образования, обучения эффективному расслаблению, модуляции аффекта и когнитивных навыков совладания и переживания, вовлечения в описание травмы, преодоления негативных эффектов напоминаний о травме, а также укрепления безопасности и развития в будущем. Травма-фокусированный подход в КПТ считается терапией первой линии при ПТСР.
Диалектическая поведенческая терапия — это подход КПТ, нацеленный на нарушение эмоциональной и поведенческой регуляции с помощью синтеза или интеграции, казалось бы, противоположных стратегий принятия и изменения. Диалектические конфликты (желание умереть в противовес желанию жить) часто существуют у одного и того же пациента, и очень важно их прорабатывать. Четыре модуля навыков — осознанность (практика полного осознания и присутствия в данный момент), стрессоустойчивость (как терпеть эмоциональную боль), эффективность межличностных навыков (как обеспечивать самоуважение и эффективное общение в отношениях с другими) и регуляция эмоций (как управлять сложными эмоциями) — сбалансированы с позиции принятия и изменения.
Пациенты, получающие диалектическую поведенческую терапию, как правило, имеют несколько проблем; целями лечения в рамках сеанса (в порядке приоритетности) являются угрожающее жизни поведение, напр. суицидальное и самоповреждающее поведение или сообщение о них; поведенческие проявления, препятствующие процессу психотерапии, такие как опоздание на сеансы, отмена назначений и отказ от сотрудничества в достижении целей лечения; поведенческие реакции, влияющие на качество жизни, в т.ч. проблемы в отношениях и на рабочем месте и финансовые кризисы; приобретение навыков, помогающих пациентам достичь своих целей. Диалектическая поведенческая терапия продемонстрировала свою перспективность для лечения расстройств личности, суицидального поведения, БАР и др. проявлений расстройств эмоциональноповеденческой регуляции.
б) Межличностная терапия. Межличностная психотерапия фокусируется на межличностных проблемах, которые приводят к психологическому неблагополучию. Считается, что пациенты обладают биопсихосоциальными сильными и слабыми сторонами, что определяет способ, которым они справляются или реагируют на межличностный кризис (стрессовый фактор). Цели межличностной психотерапии — регрессия симптомов, улучшение межличностного функционирования и усиление социальной поддержки. Межличностная психотерапия зарекомендовала себя как надежный метод лечения подростковой депрессии.
в) Психодинамическая психотерапия. В основе психодинамической психотерапии лежит динамическое взаимодействие между различными измерениями сознания. Этот подход основан на убеждении, что значительная часть психической активности человека происходит вне его сознания. Пациент часто не осознает внутренних конфликтов, потому что угрожающие или болезненные эмоции, импульсы и воспоминания подавляются. Поведение в таком случае контролируется тем, что пациент не знает о себе. Цели терапии состоят в том, чтобы повысить самопонимание, усилить принятие чувств и развить реалистичные отношения между собой и другими. Эта терапия направлена на то, чтобы позволить косвенно проявиться характерным закономерностям поведения пациента, чтобы затем можно было способствовать самопониманию и исправляющему эмоциональному опыту.
Психодинамическая психотерапия показала свою применимость для лечения тревоги и депрессии, а также дез-адаптивных аспектов личности. Недолгая, ограниченная по времени психодинамическая психотерапия может быть подходящим методом для молодых людей, испытывающих острые переживания в связи с определенной ситуацией. Длительная терапия может быть целесообразна в том случае, если биологические или социальные факторы, дестабилизирующие адаптацию и развитие ребенка, носят хронический характер, или когда психологические трудности, вызванные сопутствующими заболеваниями, являются сложными, или присутствуют укоренившиеся конфликты и факторы, препятствующие развитию.
г) Поддерживающая психотерапия. Поддерживающая психотерапия направлена на минимизацию уровня эмоционального неблагополучия посредством предоставления индивидуальной поддержки (в зависимости от обстановки). Цель состоит в том, чтобы уменьшить выраженность симптомов, и лечение сосредоточено по принципу «здесь и сейчас». Психотерапевт играет активную роль и содействует облегчению симптомов пациента, помогая пациенту в сдерживании и управлении тревогой, печалью и гневом. Психотерапевт обеспечивает поддержку и содействует укреплению механизмов совладания пациента, способствует решению проблем и обеспечивает социальную и инструментальную поддержку в смягчении или ослаблении провоцирующих факторов (в зависимости от конкретной ситуации). Поддерживающая психотерапия часто используется в сочетании с методами, основанными на КПТ.
Поддерживающая психотерапия, вероятно являющаяся видом психотерапии, наиболее часто используемой психотерапевтами, в ряде исследований показала результаты, сопоставимые с КПТ.
д) Семейная психотерапия. Основная идея семейной психотерапии состоит в том, что дисфункциональные модели семейного взаимодействия провоцируют и/или закрепляют проблемы человека в эмоциональной или поведенческой сфере. Нарушение функционирования семьи может принимать различные формы, включая конфлюэнцию, отчуждение, смену или спутанность ролей, а также неадекватные режимы коммуникации. Семейная психотерапия начинается с анализа семейной системы, к которому относятся наблюдение за шаблонами взаимоотношений, оценка семейных убеждений и смыслов, закрепленных за определенным поведением, определение социальных и культурных условий, изучение проблемы с учетом развития личности и семьи, оценка стиля решения проблем в семье и выявление сильных и слабых сторон семьи.
Методы семейной психотерапии созданы на основе двух ведущих теоретических моделей: структурной и поведенческой. Структурная семейная терапия развивает структуры, которые, как считается, благоприятствуют созданию надежно функционирующих семей, включая четкие и гибкие границы между отдельными людьми, четко определенные роли и надлежащий баланс между близостью и независимостью. Поведенческая семейная терапия сосредоточивает свое внимание на поведенческих алгоритмах, происходящих в повседневной жизни, и пытается прервать бесполезные и укрепить положительные алгоритмы посредством эффективного общения и навыков решения проблем.
Семейная терапия доказала свою применимость при нервной анорексии и употреблении ПАВ и может оказаться перспективным методом лечения депрессии.
е) Вмешательства в воспитание. Вмешательства в воспитание направлены на улучшение детско-родительских отношений и навыков воспитания с помощью описанных ранее принципов поведенческой терапии. Они могут обеспечиваться в формате индивидуальной или групповой психотерапии. Основные рекомендации в плане отношений включают в себя полноценное время, проведенное с ребенком, усиление вербального общения, проявление физической привязанности, похвалу за определенные действия и участие в игре под руководством ребенка.
К основным навыкам воспитания относятся усиление подкрепления положительного поведения, снижение подкрепления негативного поведения, игнорирование исключительно раздражающего поведения, применение последствий в случае опасного/деструктивного поведения и выработку предсказуемых, незамедлительных и применимых к конкретной ситуации откликов от родителей. Вмешательства в воспитание показали свою применимость при расстройствах поведения и СДВГ.
ж) Общие элементы доказательной психотерапии. Одной из главных проблем для практикующего врача является выбор «подходящего мероприятия» для «подходящего человека» в «подходящей обстановке» и проведении мероприятия «подходящим образом» (для удовлетворения потребностей пациентов и их семей). Эта проблема обусловила заинтересованность в выявлении среди эффективных доказательных методов психотерапии практических элементов с возможностью их гибкого подбора пациентам определенного возраста, пола и расы/этнической принадлежности, страдающим определенными психическими расстройствами.
В табл. 3 представлены основные практические элементы психотерапии, использующиеся в лечении трех наиболее распространенных психических расстройств у детей и подростков: тревоги, депрессии и антисоциального поведения. При ознакомлении с ними пациентов с психическими расстройствами в рамках системы оказания МП данные практические элементы, по имеющимся оценкам, актуальны для примерно двух третей пациентов. Шесть практических элементов: навыки решения проблем, психотерапевтическое образование родителя, навыки расслабления, самоконтроль, когнитивные навыки совладания и психотерапевтическое образование ребенка — применимы для всех трех расстройств и, следовательно, могут рассматриваться в качестве основных навыков психотерапевта, работающего с детьми и подростками.
Психотерапевтическое образование — это просвещение родителей и детей относительно причин, течения, прогноза и лечения данного расстройства. Навыки решения проблем — это техники, беседы или занятия, направленные на решение целевых проблем, осуществляемые с намерением привить навык того, как аналогичным образом подходить к проблеме и решать ее в будущем. Расслабление — это техники, предназначенные для создания и поддержания физиологической реакции релаксации. Самоконтроль — это повторное измерение ребенком целевого показателя. Когнитивные навыки совладания состоят из техник, разработанных для изменения интерпретации событий, что реализуется посредством анализа суждений ребенка и сопровождается упражнениями, предназначенными для проверки достоверности сообщаемых утверждений.
Педиатры первичного звена могут включать некоторые из данных элементов в работу, касающуюся предоставления рекомендаций на будущее у пациентов детского возраста.
1. Модульные пакеты психотерапии. В повседневной клинической работе большое значение имеет то, как отбираются, упорядочиваются, повторяются, выборочно применяются распространенные составляющие психотерапевтической практики. Такая координация составляющих психотерапии особенно актуальна для пациентов с множественными сопутствующими психическими расстройствами. Модульный подход к психотерапии у детей (MATCH) — это система медицинских методик, применяемая при множественных расстройствах и включающая в себя лечебные процедуры (практические элементы) и построение лечения в логическом порядке (координацию) в соответствии с эффективными методами лечения тревоги, депрессии и проблем с поведением у детей, с модификациями, позволяющими системе работать как единый протокол.
При исследовании на протяжении двух лет модульный пакет превзошел стандартные мануализированные методы лечения отдельных расстройств и обычный медицинский уход по многим клиническим и сервисным критериям эффективности, хотя для отнесения этого терапевтического подхода к категории общепринятых необходимы дополнительные, независимо полученные доказательства.
з) Элементы, часто используемые в мероприятиях, способствующих вовлеченности в лечебный процесс. Вовлеченность в лечебный процесс можно схематично представить как многомерную конструкцию, нацеленную на когнитивную сферу, посещаемость и приверженность. Исследования выявили несколько ключевых факторов, направленных на решение проблем в этих областях, применение которых было связано с вовлеченностью в лечение: содействие доступности, психотерапевтическое образование по вопросам, касающимся услуг, напоминания о записи к специалисту, анализ препятствий в лечебном процессе, оценка пациента, определение ожидаемых результатов, моделирование поведения и домашние задания (табл. 4).
Чтобы способствовать вовлеченности в лечебный процесс, педиатры первичного звена и команда медицинского дома могут решить вопросы, связанные с первыми семью факторами, сразу после выявления нарушений психического здоровья, при которых лечение принесет пользу.
и) Психотерапия в медицинских учреждениях, организованных по принципу медицинского дома. Принимая во внимание то, что до половины посещений педиатров первичного звена связано с проблемами психического здоровья и что, согласно оценкам, одна пятая часть пациентов детского возраста имеет психическое расстройство, снижающее уровень их функционирования, в связи с ограниченной доступностью специализированных услуг в области психического здоровья, предоставляемых в местных организациях или больницах, был разработан ряд моделей предоставления услуг психотерапии в рамках ПМСП. Две наиболее значимые модели, обе из которых были первоначально разработаны для взрослого населения, — это совместный медицинский уход и охрана психологического здоровья в рамках ПМСП.
Совместный медицинский уход интегрирует МП в сфере физического и психического здоровья для пациентов с психическими расстройствами в модель лечения, обеспечивающую как лекарственную терапию психотропными ЛП, так и психотерапию, осуществляемую междисциплинарной командой специалистов в сфере МП, в которую входят педиатр первичного звена, социальные работники и менеджеры по медицинскому уходу при поддержке консультанта-психиатра. Роль консультанта-психиатра состоит в том, чтобы консультировать педиатров первичного звена по вопросам лечения психотропными ЛП, а психотерапевтов — по вопросам непродолжительных психотерапевтических мероприятий.
Четыре критически важных элемента в модели совместного медицинского ухода — это командный подход, направленность на население, ориентированность на оценку и доказательность. Данные элементы определяют подход к лечению, при котором научно обоснованная, ориентированная на оцениваемые параметры (напр., баллы шкалы оценки симптомов в качестве целей лечения) МП в сфере психического здоровья предоставляется по показаниям многопрофильной бригадой всему контингенту пациентов, т.о., чтобы пациент чувствовал органичную интеграцию МП в сфере физического и психического здоровья.
Рандомизированные контролируемые исследования у детей и подростков показали, что модель совместного медицинского ухода, применяемая при поведенческих проблемах, подростковой депрессии и употреблении ПАВ в подростковом возрасте, ассоциирована с повышением настроя на соблюдение режима лечения, снижением выраженности симптомов, ремиссией и лучшими результатами потребительской удовлетворенности, чем обычный медицинский уход с направлением к специалистам или без него. По результатам метаанализа и систематического обзора полностью интегрированная МП в сфере физического и психического здоровья у детей и подростков привела к улучшению результатов в сфере психического здоровья по сравнению с обычным лечением.
Более значительные эффекты наблюдались в клинических исследованиях, изучавших диагнозы и распространенность симптомов, по сравнению с профилактическими испытаниями, а также при сравнении модели совместного медицинского ухода с др. интегрированными моделями МП в сфере психического здоровья.
Модель охраны психологического здоровья в рамках ПМСП прибегает к услугам специалиста, работающего в сфере психического здоровья (психолога, социального работника, консультанта по вопросам психического здоровья), непосредственно в учреждениях первичного звена для обеспечения целенаправленного обследования пациентов с проблемами психического здоровья, поведенческими реакциями, обусловленными состоянием здоровья, и при употреблении ПАВ, а также для краткосрочной психотерапии и мероприятий по укреплению здоровья/ психического здоровья и профилактических мероприятий.
Клиницисты, работающие в области психического здоровья, обычно сотрудничают с врачами первичного звена для разработки планов лечения, наблюдения за прогрессом пациентов и гибкого оказания МП в соответствии с изменяющимися потребностями пациентов. Эта модель использует подход широкой сети, направленной на обслуживание всего населения, находящегося в системе ПМСП, с упором на кратковременные, целенаправленные вмешательства. К ключевым особенностям модели относятся «теплые передачи», при которых врач непосредственно представляет пациенту клинициста, работающего в области психического здоровья, и «консультации на обочине», в рамках которых врач и клиницист, занятый в области психического здоровья, часто общаются в неофициальной обстановке для обсуждения пациентов.
Модель охраны психологического здоровья в рамках ПМСП имеет под собой ограниченную доказательную базу, однако объем научных литературных данных, касающихся кратковременных вмешательств, растет, и это обнадеживает. Кратковременные вмешательства, длящиеся всего один сеанс, эффективны при многих психических расстройствах детского возраста, особенно при тревоге и проблемах с поведением, а также среди детей (по сравнению с подростками), и наиболее эффективны при подходе к КПТ. В Кокрейновском обзоре не найдено подтверждений эффективности психосоциальных вмешательств, осуществляемых педиатрами первичного звена (а не клиницистами, работающими в сфере психологического здоровья).
к) Госпитализация в психиатрический стационар. Молодые люди с тяжелыми психическими расстройствами нуждаются в проведении первичного обследования, планировании лечения и стабилизации состояния клиницистами, работающими в сфере поведенческого здоровья и целенаправленно обученными лечению детей. Программы психиатрической госпитализации направлены на устранение серьезных рисков и серьезных нарушений, вызванных наиболее острыми и сложными формами психических расстройств, которые невозможно эффективно лечить в условиях любой другой МП. Цель состоит в достижении быстрой клинической стабилизации, что позволяет быстро, безопасно и обоснованно перевести лечение в менее интенсивный внебольничный режим психиатрической медицинской помощи (МП).
Выраженная степень тяжести заболевания в сочетании со значительными функциональными нарушениями сигнализирует о необходимости госпитализации. Критерии, необходимые для госпитализации, должны включать сильно проявляющиеся признаки и симптомы психического расстройства. К функциональным показателям, обусловливающим госпитализацию, обычно относится значительный риск самоповреждения или причинения вреда другим, хотя в некоторых случаях пациент не в состоянии удовлетворить свои основные потребности в самообслуживании или медицинском уходе, что ставит под угрозу его благополучие. Серьезные эмоциональные расстройства, препятствующие участию в семейной, школьной или общественной жизни, также могут вырасти до уровня глобальных нарушений, которые устраняются только в условиях стационара.
Планирование выписки начинается с момента госпитализации, когда принимаются меры по координации медицинского ухода с необходимыми ребенку или подростку услугами и ресурсами, которые доступны по месту его жительства. Если после того, как в стационаре была достигнута достаточная клиническая стабилизация, все еще существуют показания к получению комплексных услуг, предоставляемых в условиях одного учреждения, то переход к менее интенсивному режиму лечения может происходить в условиях дневного стационара или учреждений интернатного типа. Перевод из больницы обусловливает необходимость активного сотрудничества и общения с педиатром первичного звена в медицинском доме, в котором обслуживается ребенок. В некоторых случаях педиатр первичного звена возобновляет фармакологическое лечение этих молодых людей после стабилизации их состояния.
