Согласно оценкам, у 20% детей, живущих в США, в отдельно взятом году отмечаются проявления психического заболевания, что обходится государству в 14 млрд $. Психические заболевания у детей встречаются чаще, чем лейкемия, СД и СПИД вместе взятые. На психические расстройства тратится больше денег, чем на любое другое детское заболевание, включая БА, травмы и инфекционные заболевания.
Несмотря на то что почти каждый пятый в молодом возрасте страдает психическим расстройством, 75-85% из них не получают специализированной психиатрической помощи. Те же, кому это удается, в основном получают услуги в неспециализированных отраслях (ПМСП; школы; социальные органы, занимающиеся опекой и попечительством; ювенальная юстиция), где опыт работы сотрудников в сфере психического здоровья ограничен. При ненадлежащем лечении или его отсутствии психические расстройства сохраняются десятилетиями, хуже поддаются лечению, снижают приверженность терапии и со временем приводят ко все более серьезным социальным, академическим и экономическим последствиям.
а) Цели обследования. Целью психосоциального обследования при работе с детьми должно быть выявление симптомов, свидетельствующих о трудностях в когнитивной, эмоциональной, поведенческой, социальной областях и их адекватная оценка для определения надлежащей тактики лечения. Цель обследования варьирует в зависимости от характера основных жалоб и фона клинических проявлений. В чрезвычайных обстоятельствах беседа м.б. сосредоточена на выявлении критериев «опасности для себя или окружающих» с целью поиска оптимальной МП.
В обычных условиях (профилактические посещения) цель обследования м.б. более широкой, включающей в себя скрининг на наличие симптомов и функциональных нарушений основных психосоциальных сфер. Задача педиатра заключается в том, чтобы как можно более точно определить, насколько предъявленные жалобы соответствуют критериям психического расстройства, и решить вопрос, предполагает ли тяжесть и сложность расстройства направление к врачу-психиатру или в данном случае можно ограничиться курацией педиатра.
б) Предъявляемые жалобы:
1. Младенцы могут привлечь внимание врачей из-за проблем с питанием и/или регуляцией сна; отсутствием прибавки веса и роста; отсутствием реакции на находящихся рядом людей; ограниченностью голосовых проявлений; общим безразличием к происходящему рядом или малой заинтересованностью в чем-либо, а также необычной реакцией на незнакомых людей, заключающейся в чрезмерном страхе перед ними или, наоборот, в стремлении к сближению. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: руминация и реактивное расстройство привязанности.
2. Детей младшего возраста обследуют на наличие проблем со сном, задержки речевого развития, двигательной гиперактивности, чрезмерно плохого поведения, выраженной застенчивости, несформированности режима дня, трудностей при расставании с родителями, затруднений приучения к горшку, проблем с питанием и постоянных попыток нарушения установленных ограничений.
М.б. высказаны опасения по поводу задержки в развитии и менее выраженных проблем в физиологической, сенсорной и двигательной сферах. Проблемы, касающиеся «степени соответствия» темперамента ребенка требованиям родителей, могут создавать трудности в отношениях, что также требует обследования. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: РАС и реактивные расстройства привязанности.
3. Основные жалобы, возникающие у детей дошкольного возраста, включают в себя трудности при дефекации и мочеиспускании, ревность к братьям и сестрам, отсутствие друзей, импульсивность, многочисленные страхи, ночные кошмары, отказ следовать указаниям, соматоформные симптомы, трудность понимания речи и вспышки гнева. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: коммуникативное и оппозиционно-вызывающее расстройство, СДВГ, тревожность (сепарационная тревога, избирательный мутизм), реактивное расстройство привязанности, гендерная дисфория и нарушения сна.
4. Дети более старшего возраста попадают в поле зрения клиницистов из-за обеспокоенности по поводу злобы или грустного настроения, недержания мочи, гиперактивности, импульсивности, патологической отвлекаемости, проблем с обучением, споров, неповиновения, ночных кошмаров, отказов идти в школу, участия в травле в качестве зачинщика или жертвы, беспокойства и страхов, соматоформных жалоб, проблем в общении, тиков и замкнутости или изоляции. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: СДВГ; оппозиционно-вызывающее расстройство; тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, фобии); расстройства мочеиспускания и дефекации; соматоформные расстройства; специфические нарушения способности к обучению и тики.
5. Подростков обследуют на предмет озабоченности семейной ситуацией; реакций в связи с рано просыпающейся сексуальностью; экспериментов с ПАВ; делинквентного поведения и причастности к преступным группировкам; трудностей во взаимоотношениях с друзьями, проблем с самостоятельностью; самоопределением; самооценкой и моральными установками. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: тревожные расстройства (паническое расстройство, социальная тревожность); депрессивное расстройство; БАР; психотические расстройства; ОКР; расстройства контроля над побуждениями; кондуктивное расстройство; расстройства, связанные с употреблением ПАВ и расстройства пищевого поведения.
в) Общие принципы психосоциального опроса. Психосоциальный опрос во время планового посещения педиатра требует достаточного времени и конфиденциальности. Следует объяснить ребенку и родителям цель этого аспекта обследования («чтобы убедиться, что дела дома, в школе и с друзьями идут хорошо»), а также гарантии соблюдения врачебной тайны. После этого первостепенной целью является установление хороших взаимоотношений как с ребенком, так и с родителями.
При общении с родителями эти взаимоотношения основываются на уважении знаний и представлений родителей о своем ребенке, признании их первостепенной роли в его жизни и констатации их желания сделать жизнь ребенка лучше. Родители часто испытывают тревогу или чувство вины, считая, что проблемы ребенка означают их родительскую некомпетентность. На понимание чувств и поведения своего ребенка влияет опыт, полученный родителями в детстве. Хорошо налаженные взаимодействия с ребенком помогают адекватно осознать прошлый опыт и применить его к настоящему, что позволяет исправить возможные искажающие родительские установки в отношении детей.
Небольшое вступление до начала опроса, соответствующее уровню развития ребенка, может помочь установлению взаимопонимания с ним. Примерами могут служить игра в «ку-ку» с младенцем, гонка на игрушечных машинках с дошкольником, комментарии относительно спорта с ребенком в бейсболке и обсуждение музыки с подростком, который носит футболку с изображением рок-группы.
После вступления целесообразно начать общение с совместного опроса семьи, при котором родителю предлагается рассказать о любых опасениях, касающихся ребенка (относительно обучения, чувств, поведения, отношений со сверстниками). При работе с пациентами подросткового возраста важно провести отдельный опрос, чтобы дать подростку возможность подтвердить или опровергнуть представления родителя и изложить проблему с его точки зрения. После произвольного изложения семьей первичной проблемы, важно перейти к прямому опросу, чтобы выяснить продолжительность, частоту и тяжесть симптомов, выявить неблагополучие или функциональные нарушения, возникающие в связи с этим, а также определить внешние обстоятельства, на фоне которых возникают эти симптомы.
Из-за высокой частоты распространенности сочетанных заболеваний после выявления основной жалобы педиатр должен провести скрининговое обследование на наличие проблем во всех сферах жизни ребенка с учетом уровня его развития. А именно: нарушения в когнитивной, эмоциональной, поведенческой и социальной областях; нарушения развития, в т.ч. проблемы с настроением, тревогой, вниманием, поведением, мышлением и восприятием; употребление ПАВ; социальные связи; питание; контроль тазовых органов; развитие; языковые навыки и обучение. Этому может предшествовать связующая фраза, напр.: «Теперь я бы хотел спросить о ряде других проблем, которые я обычно выясняю в разговоре со всеми родителями и детьми».
Полезным руководством в этой области исследования является «11 признаков, требующих вмешательства» (табл. 1), предназначенным для того, чтобы предоставить врачам первичного звена инструменты, необходимые для распознавания ранних симптомов психических расстройств.
Функциональные нарушения можно оценить путем изучения симптомов и функционирования в основных жизненных областях, в т.ч. дома, в семье, в школе, среди сверстников и в обществе. Эти области включены в Руководство по проведению опроса HEADSS (Ноте (дом), Education (образование), Activities (внешкольная деятельность), Drugs (наркотики), Sexuality (сексуальность), Suicide/Depression (самоубийство/депрессия), часто используемое для скрининга подростков (табл. 2).
Характер и серьезность основных жалоб м.б. дополнительно детализированы с помощью стандартизированной шкалы оценки симптомов, заполняемой самим пациентом, его родителем и учителем; в табл. 3 перечислены отдельные шкалы, находящиеся в открытом доступе. Шкала оценки — это вид количественного анализа, обеспечивающий относительно быструю оценку конкретной концепции с помощью легко получаемой балльной оценки, которую просто интерпретировать. Использование шкал оценки симптомов может обеспечить эффективный, систематический охват симптомов, представляющих диагностическую ценность, количественную оценку тяжести симптомов и документальное подтверждение изначального состояния, по которому можно измерить эффект лечения. С помощью шкал оценки, заполняемых самим пациентом или др. лицами, также можно провести оценку функциональных нарушений.
Клинический опыт и методические исследования показывают, что родители и учителя сообщают о внешних проблемах (агрессивное, импульсивное, гиперактивное или асоциальное поведение) чаще, чем ребенок. Дети с большей вероятностью сообщают о переживаниях тревоги или депрессии, в т.ч. о мыслях и действиях суицидальной направленности, о которых родители могут не знать. Несоответствия между результатами обследования лиц, заполняющих опросник, встречаются довольно часто и могут пролить свет на то, проявляются ли симптомы постоянно или зависят от окружающих условий. Несмотря на высказываемую обеспокоенность по поводу способности детей самостоятельно заполнять опросник (из-за ограниченных языковых навыков, саморефлексии, эмоциональной осведомленности, способности наблюдать за поведением, мыслями и чувствами, склонности к социальной желательности), полученные сведения все же м.б. расценены как надежные и достоверные.
Клиницистам рекомендуется ознакомиться с психометрическими характеристиками и целью применения как минимум одной широкополосной шкалы оценки симптомов, такой как опросник «Сильные стороны и трудности» (SDQ), контрольный перечень педиатрических симптомов (PSC)1 или шкала Свенсона, Нолана и Пелхама версии IV (SNAP-IV). Эти меры количественной оценки доступны на нескольких языках. Если клинический опрос или широкополосная шкала оценки свидетельствуют о затруднениях в одной или нескольких областях, следующим шагом врача должно стать применение психометрически обоснованного, адекватного узкополосного инструмента, такого как диагностическая рейтинговая шкала СДВГ Вандербильта для проблем с вниманием, поведением и обучением; шкала депрессии для детей Центра эпидемиологических исследований (CES-DC), опросник настроения и чувств (MFQ) или опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9) для депрессии; или скрининговая панель связанных с тревожностью эмоциональных нарушений у детей (SCARED) для тревоги.
В большинстве случаев дети и подростки, чей результат находится выше порогового значения по стандартизированной шкале оценки, должны получить направление к квалифицированному психиатру для обследования и лечения, поскольку результаты, превышающие пороговые значения, тесно связаны с клинически значимыми психическими расстройствами. Молодые люди, чей результат немного ниже или чуть выше пороговых значений (напр., субсиндромальные или слабовыраженные расстройства настроения, тревожные расстройства или расстройства социального поведения), а также молодые люди с результатом, значительно превышающим пороговые значения по отдельным нарушениям нервно-психического развития (СДВГ, РАС, тики), м.б. направлены на лечение в учреждениях первичного звена педиатрического профиля или в узкоспециализированных учреждениях.
Безопасность ребенка в семье и обществе имеет первостепенное значение. Опрос должен чутко оценивать, подвергался ли ребенок каким-либо угрожающим воздействиям, включая жестокое обращение, безнадзорность, школьную травлю, супружеские разногласия или насилие в семье или сообществе; проявляет ли ребенок какие-либо признаки опасности для себя или окружающих или признаки выраженного изменения психического состояния (психоз, интоксикация, бред, ярость, безысходность); участвовал ли ребенок (если это применимо к его возрасту) в каком-либо опасном поведении, включая побег, пребывание вне дома без разрешения, прогулы, участие в преступной группировке, эксперименты с ПАВ и незащищенные сексуальные контакты. В ходе опроса также следует оценить, способны ли родители полноценно обеспечивать физические, эмоциональные и социальные потребности ребенка, или же родительский потенциал снизился вследствие психического расстройства, семейного неблагополучия или последствий неблагоприятного социально-экономического положения.
Любые признаки угрозы безопасности ребенка должны немедленно сопровождаться тщательной оценкой и защитными мерами.
г) Показания для направления к специалисту. Практикующие педиатры с различной степенью уверенности ставят диагноз при выявлении психосоциальных проблем у детей и подростков. Педиатры, знакомые с ДК в психиатрии, могут с уверенностью диагностировать определенные расстройства, в частности неврологические и др. биологически обусловленные расстройства (СДВГ, РАС, тикозные расстройства, энурез, энкопрез, бессонницу, анорексию). Расстройства, вызывающие меньшую уверенность у педиатров, включают расстройства социального поведения/расстройства контроля над побуждениями/кондуктивное расстройство; депрессивные расстройства; БАР; тревожное расстройство; психотические расстройства; ОКР; расстройства, связанные с травмой; соматоформные расстройства и расстройства, связанные с употреблением ПАВ.
Педиатры должны направлять ребенка к психиатру всякий раз, когда им трудно определиться с диагнозом при наличии психосоциальных симптомов, тревожащих врача или ухудшающих функционирование. Если во время первичного обследования выявляется, что ребенок представляет опасность (для себя или окружающих), его следует немедленно направить к психиатру.
д) Психиатрическая диагностическая оценка. Цели диагностической оценки ребенка и подростка в психиатрии состоят в том, чтобы определить, наблюдается ли психопатология или риск нарушения развития. В случае их выявления предоставить поясняющую формулировку случая и провести ДД, а также определить, показано ли лечение, и если да, то разработать план лечения и содействовать участию родителей и ребенка в этом плане. Целью диагностической оценки является выяснение причин направления к врачу; получение точных сведений об уровне функционального развития ребенка, характере и степени присутствующих у него психосоциальных трудностей, функциональных нарушений и субъективного неблагополучия, а также выявление потенциальных индивидуальных, семейных или внешних факторов, которые могли бы объяснить, повлиять или смягчить эти трудности.
Вопросы, относящиеся к диагностике и планированию лечения, могут затрагивать генетические, конституциональные факторы и особенности темперамента, психодинамику отдельно взятого человека, когнитивные, языковые и социальные навыки, модели семейного взаимодействия и методы воспитания детей, а также общественные, школьные и социально-экономические влияния.
Развитие является объектом основного внимания при обследовании; обследование направлено на описание функционирования ребенка в различных сферах и оценку его адаптации в этих областях на основе сравнения с ожидаемыми для этого возраста сведениями и представлением о фазе развития. При оценке развития ребенка следует не только исходить из трудностей, присутствующих в настоящее время, но и учитывать факторы уязвимости, способные повлиять в будущем и являющиеся важными мишенями для превентивного вмешательства. К факторам уязвимости могут относиться некоторые неблагоприятные проявления, которые, в незначительной степени влияя на жизнь ребенка в настоящий момент, м.б. предвестниками будущих серьезных проблем.
На всех этапах оценки клиницист сосредоточивается на выявлении реального баланса факторов уязвимости и сильных сторон ребенка, родителей и их взаимоотношений. На основе сильных сторон со временем создается семейная концепция, структурирующая развитие ребенка и прогнозирующая дальнейший прогресс на балансе факторов риска и защиты.
Конечно, объем оценки будет варьировать в зависимости от клинической ситуации, но комплексная психиатрическая диагностическая оценка состоит из 12 главных компонентов: основная жалоба (жалобы) и контекст, в котором они возникают; проработка психиатрических симптомов; предшествующее психиатрическое лечение; медицинский анамнез; анамнез развития; анамнез образования; семейный анамнез; диагностика психических состояний; биопсихосоциальная формулировка случая; постановка диагноза по классификации DSM-5; оценка факторов риска и план лечения. При обследовании младенцев и детей младшего возраста основные жалобы и детали анамнеза получают со слов родителей или др. лиц. По мере взросления дети вносят все более значимый вклад в набор информационных сведений, а подростки становятся основным их источником. Информацию, имеющую отношение к обоснованию диагноза и ДД, получают различными способами, в т.ч. с помощью прямого и косвенного опроса, интерактивной игры и индивидуального и совместного с опекуном (опекунами) наблюдения за ребенком.
Выяснение деталей основной жалобы (жалоб) заключается в получении информации о начале, продолжительности, частоте, характере и тяжести симптомов; сопутствующем неблагополучии и/или функциональных нарушениях, а также о факторах, предрасполагающих к развитию болезни, провоцирующих симптомы, способствующих сохранению жалоб и приводящих к улучшению состояния. При проработке симптомов оценивается возможность наличия сопутствующей патологии в основных областях детской и подростковой психопатологии, в т.ч. нарушений функциональных возможностей в интеллектуальной, коммуникативной, двигательной сферах, в сфере обучения и развития; дефицита внимания; злости, грусти или приподнятого настроения; беспокойства; навязчивых идей или ритуалов; травматических или стрессовых реакций; соматоформных симптомов; нарушений питания, опорожнения тазовых органов, сна или гендерных нарушений; расстройств социального поведения; расстройств контроля над побуждениями; расстройств поведения; психоза; злоупотребления ПАВ или наркотической зависимости.
Сведения о предшествующем психиатрическом лечении включают в себя сбор информации о предыдущих случаях экстренного психиатрического освидетельствования, госпитализациях в психиатрические медицинские учреждения, лечении в условиях стационара дневного пребывания, психотерапии, фармакотерапии и нетрадиционных методах лечения.
В медицинском анамнезе указывается информация о враче первичного звена, наблюдающем пациента, частоте медицинского наблюдения, прошлых и настоящих заболеваниях и их лечении, а также истории приверженности молодого человека и семьи медицинскому лечению. Систематическое обследование органов или функциональных систем организма направлено на выявление отклонений, требующих обследования или наблюдения у педиатра, и факторов, наличие которых должно насторожить при назначении психотропных препаратов. Анамнез развития включает в себя информацию об обстоятельствах зачатия; беременности или усыновления; повреждающих воздействиях в пре-, пери- или постнатальном периодах; привязанности и темпераменте; когнитивном, двигательном, речевом, эмоциональном, социальном и нравственном развитии; привычках, касающихся здоровья; сексуальности и употребления ПАВ (в зависимости от возраста); структуре механизмов совладания и защиты; планов и предполагаемых сильных сторонах.
К анамнезу обучения относится информация о школах, которые посещал пациент; его обычных оценках, посещаемости и поведении; условиях обучения; специальных образовательных услугах; дисциплинарных мерах; социальных отношениях; внеклассной деятельности и препятствиях для обучения. Семейный анамнез оценивает состав семьи, социальнодемографические условия и условия окружения, жилищные условия, родительский потенциал, функционирование семьи, медицинский/психиатрический анамнез членов семьи и культурную/религиозную принадлежность.
Ориентировка проверяется путем оценки умения правильно определить время (дату, месяц, год, сезон), место (больница, поликлиника, город, штат, страна) и свое имя, а также запомнить (вспомнить) три предмета. Методика обследования внимания/концентрации зависит от возраста и включает в себя счет в прямом направлении с последовательным прибавлением числа 3 или, в более классическом варианте, обратный отсчет от 100 с последовательным вычитанием числа 7 (серийные семерки) или 5. Речь тестируется путем указания пациенту на знакомые предметы (часы, ручка) с просьбой назвать их, а также выполнения команды, состоящей из трех действий. Речь также проверяется, когда пациент пишет предложение, а также когда читает др. предложение, выполняя команду, прописанную в первом.
При диагностике психических состояний оценивается внешний вид, связь с происходящим вокруг, когнитивные способности, общение, настроение, проявление эмоций, поведение, память, ориентировка и восприятие.
Обследование завершается биопсихосоциальной формулировкой случая, постановкой диагноза и оценкой факторов риска. Биопсихосоциальная формулировка случая основана на оценке факторов уязвимости и сильных сторон в биологической, психологической и социальной областях и служит для определения целей вмешательства и лечения. К основным факторам уязвимости в биологической области относятся психические расстройства, расстройства личности или поведенческие проблемы у родственников; анамнез повреждающих воздействий в пре-, пери- или постнатальном периодах; когнитивные или речевые нарушения; хронические соматические заболевания и трудный темперамент. В психологической области основные факторы уязвимости включают неспособность решать требуемые исходя из уровня развития задачи; неразрешенные бессознательные конфликты и неадекватные стили совладания и защиты.
Основные факторы уязвимости в социальной сфере — это низкий родительский потенциал, отсутствие надлежащих навыков в воспитании детей, проблемы в семье, социальная изоляция, неблагоприятные условия в школе, отсутствие поддержки со стороны общественных организаций и неблагоприятный социально-демографический статус. К основным сильным сторонам относятся когнитивные и лингвистические способности; физическое здоровье и привлекательность; стабильные, умеренные характеристики темперамента, а также стабильность и поддержка в процессе воспитания, в семье, среди сверстников и в сообществе. Биопсихосоциальная формулировка случая необходима, чтобы отразить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, провоцирующие заболевания, способствующие сохранению жалоб, а также приводящие к улучшению состояния (защитные) («4П», т.е. predisposing, precipitating, perpetuating, protective), которые оказывают влияние на развитие наблюдаемой психопатологии.
Диагноз должен быть поставлен в соответствии с номенклатурой DSM-5. Эта номенклатура делит общие для различных заболеваний феномены на дискретные категории клинических синдромов и стремится повысить точность диагностики за счет теорий причинности и пространственных представлений. Согласно Конвенции DSM-5, диагноз ставится, если соблюдены ДК (за исключением случаев, когда применяются иерархические правила), следовательно, сопутствующая патология в психиатрии является обычным явлением. Оценка факторов риска включает в себя тщательную оценку категорий риска, в т.ч. склонности к самоубийству, убийству др. людей, нанесению себе увечий, агрессии и участию в рискованном поведении или ситуациях.
Психиатрическое диагностическое обследование завершается разработкой плана лечения, предусматривающего широкий спектр целенаправленных психосоциальных вмешательств в интересах ребенка. Выбор научно обоснованных психотерапевтических и психофармакологических методов лечения должен быть продиктован диагнозом. А формулировка случая определяет выбор мероприятий, нацеленных на биологические, психологические и социальные факторы уязвимости и сильные стороны. Многие из этих методов лечения и вмешательства описаны в последующих главах.
е) Особые положения при диагностической оценке младенцев и детей раннего возраста. Психиатрическая экспертиза младенцев и детей раннего возраста проводится в следующих областях: физиология, темперамент, развитие языка и двигательных навыков, эмоциональное поведение, социальное поведение и общение. Хотя большая часть информации в этих областях будет получена со слов родителей, многое можно установить, опираясь на невербальное поведение и наблюдение за взаимодействием родителей и ребенка. Необходимо наблюдать за основными эмоциями в характере взаимодействия родителя и ребенка (позитивный, негативный, апатичный); вовлеченностью в ситуацию (любопытство, незаинтересованность); отзывчивостью (поддержание зрительного контакта, отклик на слуховые сигналы) и реакцией на жизненные изменения (включая разлуку).
На этой стадии критически важен скрининг на предмет материнской депрессии, а также оценка способности матери (или др. опекуна) быстро реагировать на потребности, выражаемые ребенком в зависимости от обстоятельств, регулировать быстрые изменения эмоций и поведения ребенка и предоставлять защиту от чрезмерных стимулов для предотвращения перегруженности ребенка.
Стандартизированные инструменты скрининга, такие как «Возрастные и этапные анкеты (ASQ)», «Краткая социально-эмоциональная оценка младенцев и детей младшего возраста (BITSEA)», «Скрининговая оценка в раннем детстве (ECSA)», «Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей (М-СНАТ)», «Родительская оценка развития ребенка (PEDS)» и «Исследование благополучия детей младшего возраста (SWYC)», разработанные для этой возрастной группы, м.б. полезны в систематизации обследования. Кроме того, «Обследование психического состояния младенцев, детей младшего возраста и дошкольников (ITP-MSE)» является справочным руководством, которое описывает, как традиционные категории обследования психического состояния м.б. адаптированы к наблюдениям за детьми младшего возраста. Были добавлены дополнительные категории, включая сенсорную регуляцию и управление своим состоянием, которые отражают важные области развития у детей.
Для младенцев и детей младшего возраста были разработаны системы диагностики, которые в большей степени соответствуют возрасту, чем DSM-5. К этим системам относятся «Исследование диагностических критериев для дошкольного возраста (RDC-PA)» и «Диагностическая классификация психических расстройств и нарушений развития младенчества и раннего детства: от ноля до трех» (с правками) (DC: 0-3R). Последняя включает классификацию, позволяющую в каждом конкретном случае оценить диапазон адаптации в структуре детско-родительских отношений и расстройства сенсорной регуляции, которые определяют ряд закономерностей сенсорного реагирования, движения и поведения, основанных на характере и зрелости ребенка, что в совокупности может нарушать внутреннюю регуляцию ребенка и влиять на взаимодействие ребенка с опекунами.
Видео примеры психически нездоровых пациентов и психических отклонений у людей
