Исторически отравление железом было частой причиной детской смертности. Однако предупреждающие меры, такие как упаковка, защищенная от детей, значительно снизили уровень серьезных отравлений железом у маленьких детей. Железосодержащие продукты остаются широкодоступными, причем наиболее потенциально токсичными являются ЛП железа для взрослых и витамины для беременных.
Тяжесть отравления зависит от количества принятого элементарного железа. Железа сульфат содержит 20% элементарного железа, 12% глюконата железа и 33% фумарата железа. Мультивитаминные комплексы и детские витамины редко содержат достаточно элементарного железа, чтобы вызвать серьезную токсичность. Кроме того, неионные формы железа, карбонильного железа и полисахарида железа также не вызывают значительной интоксикации.
а) Патофизиология. Железо оказывает прямое разъедающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая рвоту, дегтеобразный стул (мелена), изъязвление, инфаркт и потенциальную перфорацию. Ранняя железо-индуцированная гипотензия вызвана значительной потерей объема, повышенной проницаемостью капиллярных мембран и расширением сосудов, опосредованным свободным железом. Железо накапливается в тканях, в т.ч. в печеночных кл. Купфера и кл. миокарда, что приводит к гепатотоксичности, коагулопатии и сердечной дисфункции.
Метаболический ацидоз развивается на фоне гипотонии, гиповолемии и прямого участия железа в окислительном фосфорилировании и цикле Кребса. Педиатрических пациентов, принявших >40 мг/кг элементарного железа, следует направлять к врачу для обследования, хотя умеренная и тяжелая токсическая активность обычно наблюдается при приеме внутрь >60 мг/кг.
б) Клинико-лабораторные проявления. Токсический эффект железа описывается в 5 часто перекрывающихся стадиях. Первая стадия наступает от получаса до 6 ч после приема токсической дозы и характеризуется обильной рвотой и диареей (часто с кровью), болями в животе и значительной потерей объема жидкости, приводящей к гиповолемическому шоку. Пациенты, у которых не развиваются симптомы со стороны ЖКТ в течение 6 ч после приема токсической дозы, вряд ли подверглись серьезному токсическому воздействию.
Наступление второй стадии происходит через 6-24 ч после приема токсической дозы, ее часто называют «фазой покоя», поскольку симптомы со стороны ЖКТ обычно исчезают. Однако тщательное клиническое обследование может выявить малозаметные признаки гипоперфузии, включая тахикардию, бледность и утомляемость. Во время 3-й стадии, наступающей через 12-36 ч после приема токсической дозы, у пациентов развивается полиорганная недостаточность, шок, печеночная и сердечная дисфункция, острое повреждение легких и глубокий метаболический ацидоз. Смерть обычно наступает во время 3-й стадии.
Четвертая стадия (печеночная) приводит к фульминантной печеночной недостаточностии и коагулопатии через ~2-5 сут после приема токсической дозы. Пятая стадия, через 4-6 нед после приема, характеризуется образованием стриктур и признаками обструкции ЖКТ.
Пациенты с симптомами и пациенты, принявшие большую дозу, фигурирующую в анамнезе, должны пройти тест на определение уровней железа плазмы через 4-6 ч после ее приема. Концентрация железа в сыворотке крови <500 мкг/дл через 4-8 ч после приема токсической дозы указывает на низкий риск интоксикации, тогда как концентрации >500 мкг/дл указывают на вероятность значительного токсического эффекта. Дополнительная лабораторная оценка у больного пациента должна включать анализ газов артериальной или венозной крови, ОАК, уровень глюкозы в сыворотке крови, трансаминазы печени и параметры свертывания крови.
Особое внимание следует уделять гемодинамическому статусу пациента. Рентгенограмма ОБП может выявить наличие таблеток железа, хотя не все ЛП железа рентгеноконтрастны.
в) Лечение. Тщательный клинический мониторинг в сочетании с агрессивной поддерживающей и симптоматической терапией имеет важное значение для лечения отравления железом. Активированный уголь не адсорбирует железо, и орошение кишечника остается предпочтительной стратегией деконтаминации. Дефероксамин*, специфический хелатор железа, является антидотом при умеренной и тяжелой интоксикации железом (см. табл. 7).
Показаниями для лечения дефероксамином являются концентрации железа в сыворотке >500 мкг/дл или симптомы токсичности от умеренных до тяжелых (напр., ацидоз), независимо от концентрации железа в сыворотке. Дефероксамин рекомендуется вводить путем непрерывной в/в-инфузии в дозе 15 мг/кг/ч. Гипотония является частым побочным эффектом инфузии дефероксамина и купируется за счет снижения скорости инфузии, введения жидкости и вазопрессоров по мере необходимости. Длительная инфузия дефероксамина (>24 ч) ассоциируется с легочной токсичностью (ОРДС) и сепсисом, вызванным микроорганизмами рода Yersinia.
Комплекс дефероксамин-железо может окрашивать мочу в красноватый цвет («розового вина»), хотя степень этого окрашивания не должна влиять на терапию. Дефероксамин обычно продолжают до исчезновения клинических симптомов и ацидоза. Консультация регионального РСС или мед. токсиколога может дать рекомендации по прекращению приема дефероксамина.
P.S. * В РФ зарегистрирован деферазирокс, противопоказан у детей до 10 лет.
