Дигоксин — сердечный гликозид, получаемый из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Др. природные источники сердечных гликозидов включают наперстянку (Digitalis purpura), олеандр (Nerium oleander), ландыш (Convallaria majalis), сибирский женьшень и вид жабы Bufomarinus. В терапевтических целях дигоксин используется при СН и некоторых наджелудочковых тахидиритмиях.
Острая передозировка может произойти из-за ошибок дозирования (особенно у детей младшего возраста), непреднамеренного или преднамеренного проглатывания ЛП или воздействия растительного материала, содержащего гликозиды наперстянки. Что касается воздействия таких растений, интоксикация является необычным явлением, если только яд не сконцентрирован в форме чая. Хроническая интоксикация м.б. результатом изменения дозы дигоксина, изменения клиренса дигоксина в результате почечной недостаточности или взаимодействия ЛС.
а) Патофизиология. Дигоксин блокирует транспортную натрий-калиевую аденозинтрифосфатазу (Na+, К+-АТФаза), что приводит к в/клеточной потере К+, увеличению Na+ и кальция (Са2+). Это повышение уровня Са2+, доступного для сократительного миокарда, улучшает инотропию. Повышение автоматизма миокарда приводит к последующей предсердной, узловой и желудочковой эктопии. Дигоксин также влияет на узловую проводимость, что приводит к длительному рефрактерному периоду, снижению активности синусового узла и замедлению проводимости через АВ-узел.
Нарушение обмена Na+/K+ приводит к опасно высоким уровням К+ в сыворотке крови. В целом передозировка дигоксином проявляется как сочетание замедленной или блокированной проводимости и повышенной эктопии.
б) Клинико-лабораторные проявления. Тошнота и рвота — частые начальные симптомы острой интоксикации дигоксином, которые проявляются в течение 6 ч после передозировки. Сердечно-сосудистые проявления включают брадикардию, блокаду сердца и широкий спектр аритмий. Проявления со стороны ЦНС включают летаргию, спутанность сознания и слабость. Хронические интоксикации более коварны и могут также проявляться в виде изменения психического статуса и нарушения зрения (редко). Первоначальное обследование должно включать ЭКГ, уровень дигоксина в сыворотке, сывороточный калий и функциональные тесты почек.
Уровень дигоксина в сыворотке крови следует определять по крайней мере через 6 ч после приема и тщательно интерпретировать с учетом клинических симптомов, поскольку сам по себе уровень дигоксина не полностью отражает тяжесть интоксикации. При остром отравлении концентрация калия в сыворотке крови является независимым маркером заболеваемости и смертности, при этом уровни, превышающие 5,5 мг-экв/л, предсказывают плохой исход. При хронической интоксикации концентрация К+ в сыворотке менее эффективна в качестве прогностического маркера и может варьировать при одновременном применении диуретиков.
Дигоксин имеет очень узкий терапевтический индекс. Терапевтические концентрации дигоксина в плазме составляют 0,5-2,0 нг/мл; уровень >2 нг/мл, считается токсичным, а уровень >6 нг/мл считается потенциально смертельным (при хронических отравлениях). Как и в случае с уровнями токсических в-в в сыворотке крови, нужно быть осторожным и интерпретировать числа в контексте сценария отравления и состояния пациента. У пациента с острым отравлением может наблюдаться очень высокий плазменный уровень и минимальные симптомы или их отсутствие, тогда как пациент с хроническим или острым отравлением при уже существующей хронической интоксикации обычно будет чувствовать себя хуже с более низким уровнем в сыворотке.
Многочисленные лекарственные взаимодействия влияют на уровни дигоксина в плазме. ЛП, которые, как известно, повышают плазменную концентрацию дигоксина, включают макролиды, эритромицин и кларитромицин, спиронолактон, верапамил, амиодарон и итраконазол.
в) Лечение. Первоначальное лечение включает в себя хорошую общую симптоматическую терапию и деконтаминацию желудка активированным углем, если прием пищи произошел недавно. Доступен антидот для дигоксина, фрагменты дигоксин-специфических АТл (Fab: Digibind или DigiFab)* (см. табл. 7). Fab-фрагменты связывают свободный дигоксин как во в/сосудистом, так и в интерстициальном пространстве с образованием фармакологически неактивного комплекса, который впоследствии выводится почками.
Показания для применения Fab-фрагментов включают опасные для жизни аритмии, значение К+ >5-5,5 мэкв/л, уровень дигоксина в сыворотке >15 нг/мл в любое время или >10 нг/мл через 6 ч после приема токсической дозы, клинически значимая гипотензия или др. нестабильность ССС, измененное психическое состояние и почечная недостаточность. Атропин потенциально эффективен при лечении симптоматической брадикардии. Хотя догма гласит, что пациенты, принимающие дигоксин, с тяжелой гиперкалиемией и расширением комплекса QRS на ЭКГ, не должны получать соли кальция, в литературе подтверждений этому нет.
После стабилизации состояния пациента, тем кто постоянно получает терапию дигоксином рекомендуется консультация кардиолога для продолжения лечения, поскольку введение Fab-фрагментов может привести к рецидиву основного заболевания пациента, аритмии или дисфункции.
P.S. Fab: Digibind или DigiFab в РФ не зарегистрирован.
Видео фармакологические, побочные эффекты инотропов дигоксина, добутамина, милринона
