СИОЗС (напр., флуоксетин, сертралин*, пароксетин*, циталопрам*) являются наиболее часто назначаемым классом антидепрессантов. Эта тенденция во многом является обьясняется их широким терапевтическим индексом и более благоприятным профилем побочных эффектов по сравнению с более старыми ЛП, такими как ТЦА (амитриптилин*, кломипрамин*, дезипрамин*, доксепин*, нортриптилин*, имипрамин* и ИМАО. Также используются СИОЗСН (напр., венлафаксин) и атипичные антидепрессанты (напр., бупропион).
P.S. Серталин в РФ противопоказан детям <6 лет при ОКР, для остальных показаний <18 лет.
P.S. Парокситин в РФ противопоказан детям <18 лет.
P.S. Циталопрам в РФ зарегистрирован как эсциталопрам, противопоказан детям <18 лет.
P.S. Амитриптилин в РФ противопоказан детям <6 лет.
P.S. Кломипрамин в РФ разрешен у детей при ОКР с 5 лет, при ночном энурезе — >9 лет.
P.S. Дезипрамин в РФ не зарегистрирован.
P.S. Доксепин в РФ не зарегистрирован.
P.S. Нортриптилин в РФ не зарегистрирован.
P.S. Имипрамин в РФ разрешен детям >6 лет.
а) Отравление ребенка трициклическими антидепрессантами. Хотя в настоящее время в случаях депрессии ТЦА назначают реже, они по-прежнему используются при множестве др. состояний, включая синдромы хронической боли, энурез, СДВГ и ОКР. ТЦА могут вызывать серьезную интоксикацию у детей даже при приеме 1 или 2 табл (10-20 мг/кг).
1. Патофизиология. Желаемый антидепрессивный эффект ТЦА проявляется в первую очередь за счет блокады обратного захвата норадреналина и серотонина. Антагонизм к мускариновым рецепторам ацетилхолина приводит к развитию антихолинергического токсидрома. Антагонизм к периферическим α-рецепторам приводит к развитию гипотензии и обмороков. Токсический эффект ТЦА обуславливается их способностью блокировать быстрые натриевые каналы, что приводит к нарушению сердечной проводимости и аритмиям.
2. Клинико-лабораторные проявления. Преобладающими клиническими проявлениями токсического эффекта ТЦА являются симптомы со стороны ССС и ЦНС. Симптомы обычно проявляются в течение 1-2 ч после приема токсической дозы, а серьезная интоксикация обычно развивается в течение 6 ч после приема. Прогрессирование от легких симптомов до угрожающих жизни нарушений ритма м.б. очень быстрое.
У пациентов часто развиваются признаки антихолинергического токсидрома, включая делирий, мидриаз, сухость слизистых оболочек, тахикардию, гипертермию, задержку мочи и замедленную моторику ЖКТ. Возможными симптомами токсического воздействия на ЦНС являются летаргия, кома, миоклонические подергивания и судороги. Синусовая тахикардия — наиболее частое проявление токсического воздействия на ССС; однако у пациентов также может развиться расширение комплекса QRS, преждевременные сокращения желудочков и желудочковые аритмии.
Рефрактерная гипотензия является плохим прогностическим признаком и является наиболее частой причиной смерти при передозировке ТЦА.
ЭКГ представляет собой легкодоступный прикроватный тест, который может помочь в постановке диагноза и определении прогноза пациента с отравлением ТЦА (рис. ниже; см. табл. 6). Продолжительность комплекса QRS >100 мс позволяет идентифицировать пациентов с риском возникновения судорог и сердечной аритмии. Зубец R в отведении aVR >3 мм также является независимым предиктором токсичности.
Электрокардиограмма при отравлении трициклическими антидепрессантами. Обратить внимание на тахикардию, расширенный интервал QRS (144 мс) и выделяющийся зубец R в отведении aVR. Эти результаты соответствуют блокаде быстрых натриевых каналов
Оба параметра ЭКГ являются более значимыми, чем измеренные плазменные концентрации ТЦА для выявления пациентов с риском серьезной токсичности, получение уровней редко помогает при ведении пациентов с острым заболеванием.
3. Лечение. На начальном этапе внимание следует обратить на поддержку жизненно важных функций, включая проходимость ДП и вентиляцию по мере необходимости. У соответствующих пациентов деконтаминация желудка м.б. проведена с помощью активированного угля. Лечащие врачи должны как можно скорее получить ЭКГ и следить за систематическим проведением ЭКГ, чтобы отслеживать прогрессирование интоксикации.
Четыре основных симптома, описанных ниже, можно наблюдать у постели больного.
1) Измененное психическое состояние. Пациенты с отравлением ТЦА могут относительно быстро впасть в глубокую кому, поэтому первостепенное значение имеет внимательная и своевременная забота о состоянии ДП и установка эндотрахеальной трубки. Перед любыми мероприятиями по деконтаминации ЖКТ необходимо защитить ДП.
2) ЭКГ с широким комплексом QRS. ТЦА, как и др. ЛП (дифенгидрамин, кокаин), блокируют быстрые натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, замедляя подъем комплекса QRS. Поскольку в течение первых 6 ч воздействие на натриевые каналы наибольшее, в этот период важны частые ЭКГ (т.е. каждые 20-30 мин). По мере приближения QRS к 160 мс, риск развития у пациента мономорфной желудочковой тахикардии возрастает до 30%. Натрий, обычно в форме натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната»), является противоядием первой линии.
Показания к применению натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») включают продолжительность QRS >110 мс, желудочковые аритмии и гипотензию. Для сужения комплекса QRS до <110 мс может потребоваться несколько болюсных доз натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната»), 1-2 мг-экв/ кг каждая. Некоторые предпочитают затем назначить пациенту инфузию натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната»), но в этом может не быть необходимости, если QRS тщательно контролируется после начальных доз и повторное болюсное введение вводится по мере необходимости в течение первых 6-12 ч.
3) Гипотония. Вазопрессоры прямого действия, такие как норэпинефрин («Норадреналин») или эпинефрин («Адреналин»), являются ЛП первой линии. В/в-болюсы кристаллоидных жидкостей следует использовать с осторожностью, чтобы предотвратить перегрузку жидкостью.
4) Судороги. Судороги, по всей вероятности являющиеся результатом антихолинергических эффектов ТЦА, относительно часты, обычно кратковременны, и их следует лечить агентами, нацеленными на комплекс рецепторов ГАМК в ГМ. Бензодиазепины — ЛП первой линии. Бессимптомные дети должны пройти соответствующую деконтаминацию и находиться под постоянным мониторингом сердца и ЭКГ в течение не менее 6 ч после поражения. При развитии каких-либо проявлений интоксикации ребенок должен быть помещен под наблюдение. Дети с нормальной повторной ЭКГ, которые в течение периода наблюдения остаются полностью бессимптомными, м.б. кандидатами на выписку из ЛПУ.
б) Отравление ребенка селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). При передозировке СИОЗС проявляют значительно меньший токсический эффект, чем ТЦА. Маловероятно, что СИОЗС вызовут серьезное отравление при проглатывании из-за детского любопытства. Некоторые данные позволяют предположить, что начало терапии СИОЗС ассоциируется с повышенным риском появления суицидальных мыслей и поведения.
1. Патофизиология. СИОЗС избирательно блокируют обратный захват серотонина в ЦНС. В отличие от ТЦА и атипичных антидепрессантов, СИОЗС не взаимодействуют напрямую с др. типами рецепторов.
2. Клинико-лабораторные проявления. При передозировке основными проявлениями интоксикации являются сонливость и тахикардия. Нарушения сердечной проводимости (в первую очередь удлинение интервала Q-T) и судороги были описаны при значительной передозировке, особенно после приема циталопрама. Первичная диагностика после приема СИОЗС должна включать ЭКГ. Уровни сывороточной креатинкиназы почти всегда повышены у пациентов с клинически значимым серотониновым синдромом.
Хотя серотониновый синдром чаще наблюдается после терапевтического использования или передозировки комбинаций нескольких серотонинергических ЛП, имеются свидетельства возникновения серотонинового синдрома после приема СИОЗС в чистом виде (табл. 11). Клинически серотониновый синдром проявляется изменением психического статуса, вегетативной нестабильностью, лихорадкой и нервно-мышечной гиперактивностью (гиперрефлексия, тремор, клонус выше в нижних конечностях, чем в верхних). Один или все эти признаки могут присутствовать в разной степени.
3. Лечение. Первоначальное лечение заключается в тщательном выявлении признаков и симптомов серотонинового синдрома и проведение ЭКГ. Большинство пациентов нуждается только в симптоматической терапии и наблюдении до тех пор, пока их психическое состояние не улучшится и не исчезнет тахикардия, если таковая имеется. Лечение серотонинового синдрома зависит от тяжести симптомов; возможные терапевтические вмешательства включают бензодиазепины (в легких случаях), интубацию, седацию и обездвиживание у пациентов с тяжелыми проявлениями (напр., значительной гипертермией).
Поскольку считается, что агонизм рецептора 5-НТ 2А серотонина является в первую очередь ответственным за развитие серотонинового синдрома, использование антагониста рецептора 5-НТ 2А ципрогептадина также может быть эффективным. Ципрогептадин* доступен только в пероральной форме.
P.S. * Ципрогептадин в РФ не зарегистрирован.
в) Отравление ребенка атипичными антидепрессантами. К классу атипичных антидепрессантов относятся такие ЛП, как венлафаксин, дулоксетин, бупропион [допамин («Дофамин»), норэпинефрин («Норадреналин») и некоторые блокаторы обратного захвата серотонина] и тразодон (блокаторы обратного захвата серотонина и антагонисты периферических α-рецепторов). Эти фармакологические агенты имеют разл. сродство к рецепторам, что обуславливает некоторые различия в клинических проявлениях их токсического воздействия и терапевтических методах его устранения.
1. Клинико-лабораторные проявления. При передозировке венлафаксин и др. СИОЗСН ассоциируются с нарушениями сердечной проводимости, включая удлинение QRS, скорректированного Q-T, а также с возникновением судорог. Бупропион* заслуживает особого внимания, поскольку в США он является одной из наиболее частых причин возникновения судорог, вызванных токсичными в-вами. В случае приема ЛП с замедленным или пролонгированным высвобождением судороги могут возникать в течение 18-20 ч с момента приема. Кроме того, бупропион может вызывать тахикардию, беспокойство и удлинение QRS и скорректированного Q-T.
Считается, что эти кардиоэффекты являются результатом снижения сердечного в/клеточного взаимодействия, вызванного посредством торможения в щелевых соединениях сердца. Смертность возникает не только от эпилептического статуса, но и от нарушений сердечной проводимости, вызывающих желудочковую тахикардию. Употребление бупропиона вызывает все больше опасений в связи с растущей популярностью ЛП, особенно в форме пролонгированного высвобождения. Помимо седативного эффекта и симптомов избытка серотонина, передозировка тразодона м.б. связана с гипотензией из-за блокады периферических α-рецепторов.
P.S. * Бупропион в РФ не зарегистрирован.
2. Лечение. Лечение обусловлено клиническими признаками и симптомами. Удлинение интервала QRS и скорректированного Q-T после отравления бупропионом обычно не поддается стандартному лечению натрия гидрокарбонатом («Натрия бикарбонатом») и магнием. Приступы часто бывают непродолжительными и проходят самостоятельно, но при необходимости их можно лечить бензодиазепинами. Пациенту с отравлением бупропионом, у которого наблюдается нестабильная гемодинамика с увеличенными интервалами ЭКГ или сохраняющейся судорожной активностью, следует назначать терапию интралипидной эмульсией.
Из-за возможности отсроченных приступов бессимптомные пациенты, которые принимали ЛП бупропиона с замедленным высвобождением, должны быть помещены под наблюдение в течение как минимум 20-24 ч. Артериальная гипотензия, связанная с тразодоном, обычно поддается воздействию инфузионной терапии, хотя в крайних случаях может потребоваться вазопрессор.
г) Отравление ребенка ингибиторами моноаминооксидазы (МАО). Хотя в настоящее время ИМАО редко используются в терапевтических целях, они не потеряли свою важность, учитывая возможность серьезного и отсроченного токсического эффекта. Пероральный прием только одной или двух таблеток (6 мг/кг) способен привести к отравлению у детей. Ранние клинические проявления включают АГ, гипертермию, тахикардию, ригидность мышц и судороги, за которыми в течение 24 ч следует гемодинамическая нестабильность и сердечно-сосудистый коллапс. Любой ребенок, принявший ИМАО, должен быть помещен в ЛПУ под наблюдение в течение не менее 24 ч, независимо от симптомов.
Лечение включает контроль АД, охлаждение и применение бензодиазепинов при гипертермии, серийный мониторинг креатинкиназы и почечной функции, а также жидкостную и вазопрессорную терапию при нестабильности гемодинамики.
