Пероральные ЛП, используемые для лечения СД-2, включают сульфонилмочевину, бигуаниды (напр., метформин), тиазолидиндионы и меглитиниды. Из них только производные сульфонилмочевины и меглитиниды имеют возможность вызвать глубокую гипогликемию как у пациентов, страдающих СД, так и у пациентов без СД.
Эти классы ЛС широко назначаются и поэтому легко доступны как для непреднамеренного, так и для преднамеренного отравления. У детей младшего возраста прием одной таблетки сульфонилмочевины может вызвать значительный токсический эффект.
а) Патофизиология. Действие производных сульфонилмочевины направлено в основном на увеличение секреции эндогенного инсулина. Связываясь с рецептором сульфонилмочевины, эти ЛП вызывают закрытие К+-каналов, что приводит к деполяризации мембраны, открытию Са2+-каналов и стимуляции высвобождения инсулина, опосредованного Са2+. Даже при терапевтическом применении гипогликемическое действие может длиться до 24 ч.
б) Клинико-лабораторные проявления. Гипогликемия и симптомы, связанные с гипогликемией, являются основными клиническими проявлениями при интоксикации производными сульфонилмочевины. Эти признаки и симптомы могут включать потоотделение, тахикардию, летаргию, раздражительность, кому, судороги и даже очаговые неврологические симптомы.
Как и в случае др. гиперинсулинемических состояний, передозировка сульфонилмочевины связана с некетотической гипогликемией. У большинства пациентов гипогликемия развивается в течение 6 ч после приема токсической дозы, но м.б. отсрочена до 16-18 ч. Малыши особенно подвержены гипогликемии во время ночного голодания.
в) Лечение. Пациентов с симптоматической гипогликемией следует неотложно лечить декстрозой. У пациентов с легкими симптомами м.б. достаточно перорального приема декстрозы. Однако пациентов с тяжелыми симптомами или тяжелой гипогликемией следует лечить в/в-болюсным введением декстрозы. По возможности следует избегать введение декстрозы в виде непрерывных инфузий и повторных в/в-болюсов, поскольку это может стимулировать дальнейшее высвобождение инсулина и привести к рецидивирующей и продолжительной гипогликемии.
Вместо этого предпочтительным антидотом для стойкой (т. е. требующей 2 или более доз декстрозы в/в) интоксикации производными сульфонилмочевины является октреотид (см. табл. 7).
Октреотид* — аналог соматостатина, который ингибирует высвобождение инсулина. Октреотид вводится/в или п/к, обычно в дозах 1-2 мкг/кг (50-100 мкг для подростков или взрослых) Q6-8H. Учитывая возможность значительной гипогликемии, малышей с очевидным или подозреваемым приемом производных сульфонилмочевины следует госпитализировать для серийных измерений уровня глюкозы в течение не менее 12 ч, включая период ночного голодания.
Пациенты любого возраста, у которых развивается гипогликемия, также являются кандидатами для госпитализации, учитывая длительную продолжительность гипогликемической активности. Профилактические инфузии декстрозы в/в не рекомендуются, поскольку они могут маскировать симптомы токсичности и стимулировать дальнейшую секрецию инсулина. Пациенты, которым требуется в/в-введение декстрозы и/или октреотида, должны находиться под наблюдением до очевидной эугликемии в течение как минимум 8 ч после окончания терапии.
В связи с увеличением числа подростков, страдающих СД-2, педиатры также должны быть осведомлены о токсическом действии метформина. Хотя метформин не вызывает гипогликемии, его отношение к возникновению лактоацидоза достаточно полно описана (метформин-ассоциированный лактоацидоз, MALA). Это состояние обычно возникает после серьезной передозировки, когда агент нарушает способность печени выводить молочную кислоту.
Это может привести к высоким, жизненно опасним уровням лактата в сыворотке и в свою очередь к нестабильности гемодинамики. Гемодиализ обычно является лучшим вариантом для пациентов с тяжелой формой метформин-ассоциированного лактоацидоза.
P.S. Окстреотид в РФ противопоказан детям <18 лет.
