Ожоги — основная причина неумышленных травм у детей. Отмечается ↓ частоты ожоговых травм, требующих медицинской помощи (МП), что совпало с усилением внимания к лечению и профилактике ожогов, просвещением по вопросам предотвращения пожаров и ожогов, большей доступностью региональных лечебных центров, широким использованием детекторов дыма, более строгим регулированием безопасности потребительских товаров и безопасности труда, а также с социальными изменениями, такими как сокращение курения и злоупотребления алкоголем.
а) Эпидемиология. В США ~2 млн человек ежегодно нуждаются в МП в связи с ожогами. Из этих пациентов 50% — дети <5 лет, средний возраст которых 32 мес. Основная причина ожога — кипяток, а одна из причин ожога кипятком — нагревание жидкости в микроволновой печи. У детей 5-14 лет чаще всего регистрируются ожоги пламенем. У детей 5-10 лет ожоги обычно возникают из-за игр со спичками, тогда как у детей более старшего возраста — в результате возгорания бензина. Пожары — одна из основных причин детской смертности, на них приходится до 34% смертельных травм среди детей до 16 лет.
Ожоги кипятком составляют 85% от общего числа травм и чаще всего встречаются у детей до 4 лет. Частота ожогов кипятком 4 после принятия закона, требующего, чтобы новые водонагреватели были настроены на температуру 48,9 °C, но они все еще остаются основной причиной госпитализации в связи с ожогами. Паровые ингаляции, используемые в качестве домашнего средства лечения респираторных инфекций — еще одна потенциальная причина ожогов. Ожоги пламенем составляют 13%; остальные случаи — это электрические и хим. ожоги.
Количество случаев возгорания одежды 4 после принятия Федерального закона о легковоспламеняющихся тканях, который требует, чтобы одежда для сна была огнестойкой; тем не менее Комиссия по безопасности потребительских товаров США проголосовала за смягчение существующего стандарта воспламеняемости детской одежды для сна. Полиэстер — самая устойчивая к возгоранию от небольшого источника пламени ткань. Он действительно глубоко горит при плавлении, но при устранении источника пламени самостоятельно затухает, в то время как хлопок продолжает гореть после прекращения воздействия огня, что приводит к обширным и глубоким ожогам. Полиэстер плавится в направлении вниз, поэтому лицо и ДП остаются интактными; хлопок горит вверх по направлению к лицу.
Печи на гранулированном топливе, со стеклянной фронтальной дверцей и с плоским верхом становятся частыми источниками ожогов рук у детей. Примерно 18% ожогов — результат жестокого обращения с детьми (обычно ожоги кипятком), поэтому важно оценить характер и локализацию травмы, а также их соответствие данным анамнеза. Фрикционные ожоги от беговой дорожки также являются достаточно серьезной проблемой. Чаще всего травмируются кисти рук, при этом глубокая фрикционная травма II степени иногда сопровождается переломами пальцев. При пожарах в доме основная причина развития осложнений и летальных исходов — аноксия, а не сам ожог.
Анамнез обычно типичен: ожоги лица, шеи и руки кипятком при стягивании ребенком емкости с жидкости со стола или плиты; ожоги в области ног при воспламенении одежды; ожоги в виде брызг от приготовления пищи; и ожоги на ладони от контакта с горячей плитой. Однако ожоги рук и ног по типу перчаток или чулок; изолированные глубокие ожоги туловища, ягодиц или спины и небольшие по площади ожоги на всю толщину кожи (напр., ожоги от сигарет) у детей младшего возраста должны вызывать подозрения о жестоком обращении с детьми.
Лечение ожогов включает ряд мероприятий: профилактика, НМП и реанимационные мероприятия, уход за раной, обезболивание, реконструкция, реабилитация и психосоциальная адаптация. Дети с обширными ожогами нуждаются в ранней и соответствующей психологической и социальной поддержке, а также в реанимационных мероприятиях. Хирургическая обработка раны, ее закрытие и реабилитационные мероприятия должны проводиться одновременно, чтобы добиться оптимального восстановления. С целью максимального ↑ выживаемости клинический подход включает агрессивное хирургическое удаление некротизированной ткани, лечение инфекций и рациональное использование АБ; мероприятия интенсивной терапии с интубацией трахеи и ИВЛ и раннее назначение питания.
Дети, получившие тяжелые ожоговые травмы, внешне отличаются от своих сверстников, что требует дополнительных усилий для возвращения в школу, а также для участия в социальных и спортивных мероприятиях.
б) Профилактика ожогов. Цель профилактики ожогов — неуклонное ↓ количества серьезных термических травм (табл. 1). Эффективная ПМСП и сортировка позволяют ↓ как степень (площадь), так и тяжесть (глубину) ожога. Использование огнестойкой одежды и детекторов дыма, контроль температуры горячей воды (настройки термостата) с ограничением до 48,9 °C в зданиях и запрет курения сигарет частично помогли ↓ частоту ожогов. Лечение детей с тяжелыми термическими травмами в специализированных ожоговых центрах способствует эффективной МП, улучшает выживаемость и экономическую эффективность. В настоящее время выживают не менее 80% пациентов с ожогами площадью 90% поверхности тела; общая выживаемость детей с ожогами любых размеров составляет 99%.
Летальный исход наиболее вероятен у детей с необратимой аноксической травмой ГМ, полученной во время ожога. Хорошо известно, что ожоги происходят с предсказуемыми закономерностями.
Источники ожогов в каждом сезоне:
1. Зима:
• камины со стеклянной передней стенкой/печи на гранулированном топливе и обогреватели приводят к ↑ частоты ожогов рук;
• травмы на беговой дорожке, т.к. все больше людей тренируются дома — ребенок подражает взрослым, или маленький ребенок касается ремня.
2. Лето:
• фейерверки, бенгальские огни — температура достигает 537,8 °C;
• ожог при касании горячего гриля; ожоги кистей/стоп от горячих углей;
• газонокосилки.
3. Весна/осень:
• сжигание листвы;
• ожоги бензином;
• ошпаривание водопроводной водой можно предотвратить путем сочетания поведенческих изменений и коррекции условий окружающей среды.
Педиатры могут сыграть важную роль в предотвращении самых частых ожогов, предоставляя соответствующую информацию родителям и др. медработникам. Простые, действенные, эффективные и экономичные профилактические меры включают использование подходящей одежды и детекторов дыма, а также планирование маршрутов для экстренной эвакуации из дома. Национальная ассоциация противопожарной защиты рекомендует заменять батареи детекторов дыма ежегодно, а сами детекторы дыма — каждые 10 лет (или раньше, если указано на устройстве). Если анамнез травмы и локализация ожога не совпадают, серьезно рассмотреть вопрос о пренебрежении и жестоком обращении с детьми.
в) Неотложная помощь, реанимация, обследование:
1. Показания для госпитализации. Ожоги, составляющие >10% общей площади поверхности тела, сопровождающиеся вдыханием дыма, в результате поражения электрическим током высокого напряжения (высоковольтным), и связанные с предполагаемым пренебрежением или жестоким обращением с детьми, должны рассматриваться как неотложные ситуации, и такие дети подлежат госпитализации (табл. 2). Небольшие ожоги I и II степени кистей, стоп, лица, промежности и суставных поверхностей также требуют госпитализации, если трудно обеспечить адекватное наблюдение. Дети, которые эвакуированы из пожаров в закрытых помещениях, а также пациенты с ожогами лица и шеи должны быть госпитализированы не менее чем на 24 ч для наблюдения с целью исключения аноксического поражения ЦНС (из-за отравления угарным газом) и поражения легких (от вдыхания дыма).
2. Первая помощь. НМП должна включать следующие меры:
1) Погасить пламя, перекатывая ребенка по земле; накрыть ребенка одеялом, пальто или ковром.
2) После обеспечения проходимости ДП снять тлеющую или пропитанную горячей жидкостью одежду. Ювелирные украшения, особенно кольца и браслеты, снять или перерезать, чтобы предотвратить сдавление тканей и повреждение сосудов во время фазы отека в первые 24-72 ч после получения термической травмы.
3) При хим. ожоге удалить все оставшееся хим. в-во, если оно порошкообразное или твердое; затем обильно полить или промыть пораженный участок водой. Обратиться в местный токсикологический центр для введения антидота при проглатывании хим. в-ва.
4) Накрыть обожженное место чистой сухой тканью и приложить холодные (не ледяные) влажные компрессы к небольшим ожогам. Значительные обширные ожоги (>15% площади поверхности тела) сопровождаются нарушениями терморегуляции, поэтому в этом случае холодные компрессы противопоказаны.
5) Если ожог вызван горячей смолой, удалить ее с помощью минерального масла.
6) Дать обезболивающие ЛП.
3. Неотложная помощь. Симптоматические мероприятия должны быть следующими (табл. 3, 4).
1) Быстро оценить состояние ССС и легких и уточнить наличие уже имеющихся заболеваний или физиол. состояний (БА, ВПС, заболевания почек или печени).
2) Обеспечить и поддерживать проходимость ДП, дать увлажненный кислород с помощью маски или интубации трахеи (рис. 1), которая может потребоваться у детей с ожогами лица или полученным в замкнутом пространстве, до того, как разовьется отек лица или гортани. При подозрении на гипоксию или отравление угарным газом использовать 100%-й кислород.
Рисунок 1. Алгоритм первичного осмотра при тяжелой ожоговой травме
3) Детям с ожогами >15% площади поверхности тела требуется инфузионная терапия для поддержания адекватной перфузии. В экстренной ситуации, если венозный доступ отсутствует, установить в/костный катетер. При установке центральных катетеров для введения большого объема жидкости особое внимание уделять использованию катетера очень малого калибра у маленьких детей, чтобы избежать повреждения эндотелия сосудов, что может стать причиной тромбообразования. Все ожоги ДП, независимо от степени ожога кожи, требуют обеспечения венозного доступа для адекватной дотации жидкости. При всех травмах, вызванных высоким напряжением, и электротравмах необходим венозный доступ для проведения форсированного щелочного диуреза в случае мышечного повреждения, чтобы избежать миоглобинурического повреждения почек. Сначала вводят р-р «Рингера лактат»*, 10-20 мл/кг в час (можно использовать 0,9% р-р натрия хлорида, если р-ра «Рингера лактат» нет), до тех пор, пока не будет обеспечено надлежащее восполнение объема жидкости.
Проконсультироваться со специализированным ожоговым отделением, чтобы согласовать инфузионную терапию, тип жидкости, оптимальную формулу для расчета и предпочтения в отношении использования коллоидных ЛП, особенно если ожидается перевод в ожоговый центр.
P.S. * Примечание редактора. Раствор «Рингера лактат» у пациентов с шоком применять не следует (гипотонический раствор, риск гиперкалиемии, может стать причиной увеличения концентрации лактата в плазме крови, эффективен только в условиях аэробного метаболизма). В данной ситуации в качестве стартового раствора лучше использовать 0,9% раствор натрия хлорида.
4) Определяют наличие сопутствующих травм, которые часто встречаются у пациентов, перенесших ожоги электрическим током высокого напряжения, особенно если они при этом упали с высоты. Возможны травмы позвоночника, костей, органов грудной клетки или БП. Меры предосторожности для защиты ШОП соблюдать до тех пор, пока не будет исключена спинальная травма. При воздействии электрического тока высокого напряжения очень высок риск нарушений ритма сердца, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. СЛР должна быть начата незамедлительно на месте происшествия, а кардиомониторинг начинают по прибытии пациента в ОНМП.
5) Дети с ожогами >15% площади поверхности тела не должны получать жидкости внутрь (первоначально), потому что у них может развиться перерастяжение желудка. Этим детям в ОНМП необходима установка назогастрального зонда для предотвращения аспирации.
6) Катетеризация мочевого пузыря с помощью катетера Фолея показана всем детям, которым требуется инфузионная терапия, с целью контроля диуреза.
7) Все раны перевязывают стерильными повязками до тех пор, пока не будет принято решение о лечении пациента амбулаторно или в специализированном учреждении.
8) У пострадавших при пожаре измерить напряжение угарного газа в крови (карбоксигемоглобин) и дать 100%-й кислород, пока не станет известен результат.
9) Изучить статус вакцинации детей. Ожоги <10% от площади поверхности тела не требуют профилактики столбняка, тогда как при ожогах >10% необходима вакцинация против столбняка. Использовать бесклеточную дифтерийно-столбнячно-коклюшную вакцину (DTaP) для профилактики столбняка у детей до 11 лет и вакцину против столбняка, дифтерии и коклюша (TdaP) — у детей >11 лет.
4. Классификация ожогов. Правильная сортировка пациентов и лечение ожогов требуют оценки степени и глубины повреждения (табл. 5, рис. 2). Ожоги I степени не распространяются глубже эпидермиса и характеризуются отеком, эритемой и болью (подобно легкому солнечному ожогу). Повреждение тканей обычно минимально, волдырей нет. Боль проходит через 48-72 ч, у небольшого процента пациентов поврежденный эпителий отслаивается, не оставляя рубцов.
Рисунок 2. Схематическое изображение ожога различной глубины
Ожог II степени подразумевает повреждение всей толщи эпидермиса и дермы на различную глубину (характерно образование пузырьков и волдырей). Поверхностный ожог II степени чрезвычайно болезненный, поскольку обнажается множество оставшихся жизнеспособными нервных окончаний. Поверхностные ожоги II степени заживают за 7-14 дней, т.к. при отсутствии инфекции эпителий регенерирует. Средние и глубокие ожоги II степени также заживают самостоятельно, если раны содержатся в чистоте и не инфицируются. Боль при этом меньше, чем при поверхностных ожогах, потому что меньше нервных окончаний остаются жизнеспособными. Потери жидкости и метаболические эффекты при глубоких ожогах кожи II степени практически такие же, как и при ожогах III степени.
При ожогах с поражением всей толщи кожи или ожогах III степени происходит разрушение всего эпидермиса и дермы, без сохранения остаточных эпидермальных клеток, которые могли бы восстановить кожу поврежденной области. Рана не может эпителизироваться и заживает только за счет ее закрытия или пересадки кожи. Отсутствие болезненных ощущений и наполнения капилляров свидетельствует об утрате нервных окончаний и капилляров.
Существуют методики, помогающие точно определить глубину ожогов. Лазерная допплерография может использоваться в период с 48 ч до 5 дней после ожога. Она создает цветовую карту пораженной ткани, желтый цвет свидетельствует об ожогах II степени, отражая наличие капилляров, артериол и венул, а синий цвет указывает на очень низкий кровоток или его отсутствие, что соответствует ожогам III степени. Точность лазерной допплерографии составляет до 95%, и при внимательной оценке без промедления может быть назначено правильное лечение. Допплерография может использоваться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Др. метод, известный как отражающая конфокальная микроскопия, может использоваться вместе с оптической когерентной томографией для визуализации морфологии ткани на субклеточном уровне. Она определяет, повреждены ли клетки, и позволяет обнаруживать морфологические изменения кожи на глубине до 1 мм. Этот метод помогает точно определить глубину ожога и назначить соответствующее лечение.
5. Оценка площади ожоговой поверхности. Для точной оценки площади ожоговой поверхности нужно использовать соответствующие таблицы ожогов для детей различного возраста. Объем жидкости, необходимый для инфузионной терапии, рассчитывается на основании оценки степени и глубины ожогов. Смертность и частота осложнений также зависят от степени и глубины термического поражения кожи. Различная скорость роста головы и конечностей у детей требует использования таблиц площади поверхности тела, напр. таблицы, модифицированной Лундом и Брауэром, или диаграммы детской больницы Shriners Hospital for Children в Бостоне (рис. 3). Правило девяток, применяемое у взрослых, может использоваться только у детей >14 лет или в качестве приблизительной оценки для начала терапии перед переводом в ожоговый центр.
Рисунок 3. Схема для определения площади ожоговой поверхности в % в зависимости от возраста
При небольших ожогах (<10%) можно использовать правило ладони, особенно в амбулаторных условиях; площадь от складки запястья до складки пальцев (ладонь) у ребенка составляет 1% площади поверхности тела пациента.
г) Лечение ожогов у детей:
1. Амбулаторное лечение небольших ожогов. Пациентов с ожогами I и II степени и площадью ожогового поражения <10% площади поверхности тела можно лечить амбулаторно, если поддержка семьи достаточна и не ожидается проблем с пренебрежением к детям или жестоким обращением с ними. Такие амбулаторные пациенты не нуждаются в ревакцинации против столбняка (если они были полностью иммунизированы) или профилактической терапии пенициллином. Волдыри не следует вскрывать; их закрывают повязками с кремом, содержащим бацитрацин или сульфадиазин серебра (сильваден). Повязки меняют 1 р/сут после промывания раны теплой водой, чтобы удалить остатки старого крема. Очень маленькие раны, особенно на лице, можно обработать мазью бацитрацина и оставить открытыми. При разрыве волдырей показано удаление омертвевшей кожи.
Различные раневые повязки и пленки [напр., повязка AQUACEL Ag (ConvaTec USA, Скиллмен, Нью-Джерси) из мягкого войлочноподобного материала, импрегнированного ионами серебра] могут применяться при ожогах II степени с последующим закрытием сухой стерильной повязкой. Аналогичные пленки обеспечивают обезболивание, предотвращают высыхание раны и ↓ ее колонизацию микроорганизмами (табл. 6). Эти повязки обычно используют в течение 7-10 дней, но проверяют 2 р/нед.
Ожоги ладони с большими волдырями обычно заживают под волдырями; необходимо тщательное наблюдение в амбулаторных условиях. Подавляющее большинство поверхностных ожогов заживают за 10-20 дней. Для заживления глубоких ожогов II степени требуется больше времени, может быть полезно ежедневное нанесение на рану мази для ферментного очищения (коллагеназы) с целью удаления мертвых тканей. Эти мази не следует наносить на лицо, чтобы избежать их попадания в глаза.
Глубину ожогов кипятком на ранней стадии трудно оценить; первоначально целесообразно консервативное лечение с определением глубины пораженной области перед попыткой трансплантации тканей (рис. 4). Такой подход исключает риск анестезии и ненужной трансплантации.
Рисунок 4. Ожог горячим чаем на груди и плече ребенка; показана неоднородность глубины ожога. D — глубокий; I — промежуточный; S — поверхностный
2. Инфузионная терапия. Инфузионную терапию начинать в ближайшее время после получения травмы, в ОНМП перед переводом пациента в ожоговый очаг. Для большинства детей для расчета стартовой инфузионной терапии подходит формула Паркленда: 4 мл/кг р-ра «Рингера лактат» х площадь ожоговой поверхности, %). Половину расчетного объема жидкости вводят в течение первых 8 ч, считая от момента получения травмы; оставшееся количество р-ров вводят с одинаковой скоростью в течение следующих 16 ч. Скорость инфузии корректируют в зависимости от реакции пациента на терапию. ЧСС и АД должны вернуться к норме, на фоне инфузионной терапии достигается восстановление адекватного диуреза (>1 мл/кг в час у детей; 0,5-1,0 мл/кг в час у подростков). Об эффективности инфузионной терапии можно судить, оценивая сознание, показатели жизнедеятельности и КЩС.
Из-за интерстициального отека и секвестрации жидкости в мышечных клетках МТ пациента может ↑ до 20% по сравнению с исходной (до ожога). Пациентам с ожогами 30% от площади поверхности тела необходим надежный венозный доступ (ЦБК большого диаметра) для введения необходимого объема жидкости в течение первых 24 ч. Пациентам с ожогами >60% от площади тела может потребоваться многоканальный ЦБК; таких пациентов лучше всего лечить в специализированном ожоговом отделении. В дополнение к инфузионной терапии, восполняющей потери жидкости с ожоговой поверхности, дети должны получать стандартные поддерживающие р-ры в объеме расчетной возрастной потребности.
В течение вторых суток после ожога у пациентов начинается реабсорбция отечной жидкости и появляется диурез. Половину необходимого объема жидкости (на основании расчетов для первого дня) вводят в виде р-ра «Рингера лактат» и 5% р-ра декстрозы. Детям до 5 лет дотация 5% р-ра декстрозы может потребоваться в первые 24 ч после получения травмы. Вопрос о том, следует ли вводить коллоиды в ранний период после получения термической травмы, остается спорным. Одно из предпочтений заключается в одновременном использовании заместительной терапии коллоидными р-рами, если ожог составляет >85% от общей площади поверхности тела. Коллоиды обычно вводят через 8-24 ч после ожога.
У детей <12 мес имеет место физиол. низкая толерантность к натрию, поэтому при ↑ его концентрации в моче содержание натрия в р-рах для инфузии следует Ф. Необходимо постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии на основании показателей жизнедеятельности, а также диуреза, газового состава крови, Ht и концентрации белка в плазме крови. Некоторым пациентам требуется установка артериальных и ЦБК, особенно тем, кому необходимы многократные процедуры иссечения и трансплантации тканей, если это необходимо, для мониторинга и заместительной терапии. Мониторинг ЦВД может быть показан для оценки кровообращения у пациентов с гемодинамическими нарушениями или сердечно-легочной дисфункцией. Катетеризация бедренной вены — безопасный доступ для инфузионной терапии, особенно у младенцев и детей. У пациентов с ожогами, нуждающихся в частой оценке газового состава крови, рекомендуется катетеризация лучевой или бедренной артерии.
Энтеральное питание может быть начато уже через 48 ч после получения травмы. Молочные смеси для искусственного вскармливания, гомогенизированное молоко или продукты на основе сои можно вводить путем болюса или постоянной инфузии через назогастральный или тонкокишечный зонд для энтерального питания. По мере улучшения переносимости пероральных жидкостей объем инфузии пропорционально ↓, чтобы обеспечить постоянство вводимого объема, особенно при нарушении функции легких, поскольку в противном случае риск перегрузки объемом крайне велик.
Инфузия 5% р-ра альбумина может использоваться для поддержания его концентрации в плазме крови на уровне 20 г/л. При площади ожога 30-50% альбумин используется в дозе 0,3 мл/кг х % ожоговой поверхности; при ожогах площадью 50-70% его объем равен 0,4 мл/кг х % ожога, а при ожогах 70-100% от площади поверхности тела его назначают из расчета 0,5 мл/кг х % ожоговой поверхности. Необходимый объем вводится в течение 24 ч. Инфузия эритроцитарной массы рекомендуется, если Ht ↓ <24% (Hb = 80 г/л). Некоторые эксперты рекомендуют проведение гемотрансфузии, если показатели Ht <30% или уровень Hb <100 г/л у пациентов с системной инфекцией, гемоглобинопатией, сердечно-легочными заболеваниями, ожидаемой (или продолжающейся) кровопотерей, а также при необходимости повторного иссечения и трансплантации тканей в случае глубоких ожогов на всю толщину кожи.
Свежезамороженная плазма показана, если при клинической и лабораторной оценке обнаруживается дефицит факторов свертывания крови, уровень протромбина в 1,5 раза выше референсных значений или АЧТВ в 1,2 раза выше контрольного уровня у детей с кровотечением или с планируемой инвазивной процедурой (трансплантацией тканей), которые могут привести к кровопотере в объеме >50% ОЦК. Свежезамороженную плазму можно использовать для инфузионной терапии в течение 72 ч после травмы у пациентов <2 лет с ожогами >20% от площади поверхности тела и сопутствующим ожогом ДП.
Может потребоваться дополнительное введение натрия у детей с ожогами >20% площади поверхности тела, если в качестве местной антибактериальной ожоговой повязки используется 0,5% р-р серебра нитрата. Потери натрия при терапии нитратом серебра обычно достигают 350 мЭкв/м2 площади ожоговой поверхности. Пероральное назначение натрия хлорида из расчета 4 г/м2 площади ожога за 24 ч обычно хорошо переносится при разделении на 4-6 равных доз, чтобы избежать осмотической диареи. Цель состоит в том, чтобы поддерживать концентрацию натрия в плазме крови >130 мЭкв/л и концентрацию натрия в моче >30 мЭкв/л. У детей до 5 лет особенно высок риск гипонатриемии и отека ГМ. Дотация калия проводится с целью поддержания его концентрации в плазме крови >3 мЭкв/л. Потери калия могут значительно Т, если в качестве местного АБ используется 0,5% р-р серебра нитрата или необходима терапия аминогликозидами, диуретиками или амфотерицином В.
3. Профилактика инфекции и хирургическое лечение ожогов. Сохраняются разногласия относительно применения пенициллина в профилактических целях у всех пациентов, госпитализированных с острой термической травмой, и периодической замены центральных венозных катетеров для предотвращения инфекции. В некоторых отделениях всем пациентам с острыми ожогами назначают пятидневный курс пенициллина; стандартные дозы вводят энте-рально или в/в в четыре приема. У детей с аллергией на пенициллин можно использовать эритромицин. Другие отделения отказались от профилактического назначения пенициллина, при этом частота инфицирования не Т. Точно так же имеются лишь противоречивые данные и о том, Ф ли периодическая смена ЦБК (каждые 48-72 ч) частоту катетер-ассоциированного сепсиса. Некоторые авторы рекомендуют менять ЦБК и устанавливать его в другой сосуд каждые 5-7 дней, даже если область, где находится катетер, не воспалена и нет подозрений на катетер-ассо-циированный сепсис.
Смертность, ассоциированная с ожогами, обусловлена не токсическими эффектами термически поврежденной кожи, а метаболическими и бактериальными осложнениями со стороны обширной открытой раны, Ф резистентности организма пациента и недостаточностью питания. Эти нарушения создают основу для развития опасной для жизни бактериальной инфекции, возникающей в ожоговой ране. Лечение раны и профилактика раневой инфекции также способствуют раннему заживлению и улучшают эстетические и функциональные результаты. Местное лечение ожоговой раны с помощью 0,5% р-ра серебра нитрата, крема с сульфадиазином серебра, крема с мафенида ацетатом (Сульфамилон) или р-ра мафенида ацетата для местного применения в концентрации 2,5-5% для лечения ран, содержащих бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, направлено на предотвращение инфекции (табл. 7).
Эти три ЛП обладают способностью проникать в ткани. Независимо от выбора местного АБ, важно, чтобы вся пораженная ткань при ожоге III степени была полностью иссечена до того, как произойдет бактериальная колонизация, и чтобы в этой области была как можно раньше выполнена трансплантация тканей для предотвращения глубокого раневого сепсиса. Дети с ожогами >30% от площади поверхности тела должны находиться в асептическом блоке, чтобы предотвратить перекрестное заражение и обеспечить среду с контролируемой температурой и влажностью для устранения гиперметаболического состояния.
При глубоких ожогах III степени площадью >10% лучший эффект дают раннее иссечение и трансплантация тканей. Для улучшения исхода у детей с большими ожогами требуется последовательное иссечение и пластика ожогов III степени и глубоких ожогов II степени. Своевременное иссечение с немедленным закрытием раны достигается с помощью аутотрансплантатов, которые часто перфорируют для ↑ эффективности покрытия. Альтернативы для закрытия ран, такие как аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, Integra (Integra LifeSciences, Йорк, Пенсильвания) и др. синтетические кожные покрытия (двухслойная пленка, состоящая из пористой сетки сшитого хондроитин-6-сульфата и разработанная для индукции неоваскуляризации по мере ее биодеградации), могут стать эффективными методами закрытия ран у пациентов с обширными ожогами, чтобы ограничить потери жидкости, электролитов, белков, ↓ боль и минимизировать теплопотери. Эпидермальные культивированные клетки (аутологичные кератиноциты) — дорогостоящая альтернатива, которая не дает хорошего результата.
Опытная бригада комбустиологов может безопасно выполнить раннее или полное иссечение одновременно с начальной инфузионной терапией. Важные ключи к успеху:
1) точное предоперационное и интраоперационное определение глубины ожога;
2) выбор области иссечения и подходящее время для проведения процедуры;
3) контроль интраоперационной кровопотери;
4) специальные инструменты;
5) выбор и использование периоперационных АБ;
6) выбранный тип покрытия раны. Этот процесс может обеспечить раннее покрытие ран без использования рекомбинантного гормона роста человека.
4. Нутритивная поддержка. Обеспечение повышенных энергетических потребностей у пациента с ожогом — приоритетная задача. Ожоговая травма вызывает гиперметаболическую реакцию, характеризующуюся катаболизмом белков и жиров. В зависимости от времени, прошедшего от момента получения травмы, у детей с ожогами, составляющими 40% от площади поверхности тела, базовые энергозатраты (потребление кислорода) могут превышать расчетные возрастные показатели на 50-100%. Раннее иссечение и трансплантация тканей могут ↓ потребности в энергии. Боль, беспокойство и иммобилизация ↑ физиол. потребности. Дополнительные затраты энергии вызваны холодовым стрессом, если не контролируются влажность и температура окружающей среды. Это особенно справедливо для младенцев, у которых большое отношение площади поверхности к МТ приводит к более выраженным потерям тепла, чем у подростков и взрослых.
Поддержание температуры окружающей среды 28-33 °C, адекватное укрывание во время транспортировки и свободное использование анальгетиков и анксиолитиков позволяют Ф потребность в энергии. Детям с большой площадью ожогов могут потребоваться специальные устройства для контроля температуры и влажности окружающей среды. Необходимы соответствующие интервалы для сна, и они должны быть частью режима лечения. Сепсис ↑ скорость метаболизма, а раннее энтеральное питание, первоначально с высокоуглеводной и высокопротеиновой калорийной поддержкой (1800 ккал/м2 ожога в сутки поддерживающей терапии плюс 2200 ккал/м2 ожога в сутки), ↓ метаболический стресс.
Цель программ дополнительной дотации калорий — поддержание МТ и минимизация его потерь за счет обеспечения метаболических потребностей. Это ↓ потерю безжировой МТ. Количество калорий в программе в 1,5 раза превышает базовую скорость метаболизма, с потреблением 3-4 г/кг белков в сутки. Основное внимание в диетотерапии уделяется поддержке и компенсации метаболических потребностей. Необходимы также поливитамины, особенно витамины группы В, витамин С, витамин А и цинк.
Питание пациента должно быть начато как можно скорее (как энтеральное, так и парентеральное), чтобы удовлетворить все потребности в калориях и сохранить активный и неповрежденный ЖКТ после проведения реанимационных мероприятий. Пациентам с ожоговой поверхностью >40% необходим гибкий назогастральный или тонкокишечный зонд для кормления, чтобы обеспечить непрерывную доставку калорий без риска аспирации. Чтобы ↓ риск инфекционных осложнений, парентеральное питание прекращают, как только это станет практически возможным, и после того, как будет обеспечено поступление достаточного количества калорий при энтеральном питании. Важно непрерывное питание через ЖКТ, даже если оно прерывается во время частых хирургических вмешательств, до тех пор, пока не будет завершена трансплантация. Использование анаболических ЛП (гормон роста, оксандролон, низкие дозы инсулина) или антикатаболических ЛП (пропранолол) остается спорным, хотя β-блокаторы способны ↓ метаболический стресс.
В ожоговых центрах, оказывающих помощь при обширных ожогах (>50% от площади поверхности тела, III степени), у пациентов с недостаточностью питания назначают анаболический стероид оксандролон внутрь 0,1— 0,2 мг/кг в сутки для ↑ синтеза белка, пока продолжается нутритивная поддержка путем назогастрального кормления и в/в гипералиментации.
5. Местная терапия ожогов у детей. Местная терапия широко используется и эффективна против большинства микроорганизмов в ожоговой ране (см. табл. 7). Применяют ряд местных ЛП: 0,5% р-р серебра нитрата, крем или р-р сульфацетамида ацетата, крем сульфадиазина серебра и мазь «Аккузим» (Accuzyme) или AQUACEL Ag+. Аккузим — ЛП для очищения раны, который содержит ферменты и может вызывать чувство покалывания в течение 15 мин после нанесения. В разных ожоговых отделениях имеются свои предпочтения. Каждое средство для местного применения имеет преимущества и недостатки в использовании, удобстве и бактериостатическом спектре. Мафенида ацетат — очень эффективное ЛС широкого спектра действия, способное диффундировать сквозь ожоговый струп; это оптимальный ЛП при повреждении хрящевой поверхности, напр. при ожоге уха. 0,5% р-р мафенида ацетата эффективен при лечении ожоговых ран, которые значительно колонизированы бактериями с множественной лекарственной устойчивостью (использование должно быть ограничено пятью днями).
Мафенида ацетат ингибирует карбоангидразу, что может стать причиной нарушений КЩС, если обрабатываются большие ожоговые поверхности, а побочные реакции на серосодержащие ЛП включают транзиторную лейкопению, которая чаще всего отмечается при использовании крема сульфадиазина серебра при нанесении на большие площади у детей до 5 лет. Указанные изменения временные, обратимые и проходят самостоятельно. Если у ребенка есть аллергия на сульфаниламиды, ЛП этой группы использовать нельзя.
6. Ожог дыхательных путей (ДП). Ожог ДП — серьезная травма для младенца и ребенка, особенно при наличии хронических заболеваний легких. Ожог ДП следует подозревать у пациента, находившегося в замкнутом пространстве (здании), с наличием в анамнезе взрыва или угнетения сознания или с признаками отложения сажи в ротоглотке или носу, обгоревшими волосами на лице и окрашенной сажей мокроты. Показатели смертности различаются в зависимости от критериев диагностики, но у взрослых составляют 45-60%. У детей точные цифры недоступны. Обследование направлено на раннее выявление повреждений ДП, которые могут возникнуть в результате:
1) прямого действия высокой температуры (более тяжелые поражения при ожогах паром);
2) острой асфиксии;
3) отравления угарным газом;
4) действия токсичных паров, включая цианиды от горения пластмасс.
Оксиды серы и азота, а также щелочи, образующиеся при сгорании синтетических тканей, приводят к образованию коррозионных хим. в-в, которые могут разъедать слизистую оболочку и вызывать значительное отслаивание покровных тканей. Воздействие дыма способно привести к разрушению сурфактанта и ↓ его синтеза с последующим ателектазом. Ожог ДП и ожоговая травма являются синергетическими, комбинированный эффект может ↑ частоту осложнений и смертность.
Респираторные осложнения ожогов и повреждения ДП можно разделить на три синдрома, которые имеют различные клинические проявления и динамику развития.
1. Ранние осложнения — отравление угарным газом и/ или цианидами, обструкция ДП и отек легких.
2. ОРДС обычно клинически проявляется позже, через 24-48 ч, хотя может возникнуть и в более отдаленном периоде.
3. Поздние осложнения (от нескольких дней до нескольких недель) включают пневмонию и ТЭДА.
Ожог ДП необходимо диагностировать на основании явных повреждений (отек или сажа в носовых ходах), наличия сухих хрипов, крепитации или недостаточного поступления воздуха в легкие, а также результатов лабораторных исследований концентрации карбоксигемоглобина и газового состава артериальной крови.
Первоначальное лечение направлено на обеспечение и поддержание проходимости ДП с помощью быстрой и ранней назотрахеальной или оротрахеальной интубации, а также на обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации. Часто обнаруживаются признаки бронхообструкции, и в этом случае полезны аэрозоли β-агонистов или ингаляционные ГКС. У пациентов с длительной назотрахеальной интубацией или у немногочисленных пациентов с трахеотомией необходима тщательная санация ДП и лечебная физкультура для мышц ГК. Эндотрахеальная трубка может находиться в трахее в течение нескольких месяцев без трахеостомии.
Если необходимо выполнить трахеотомию, то эту манипуляцию следует отложить до тех пор, пока ожоги в данной области и на прилежащих участках не заживут, а затем провести плановое хирургическое вмешательство под общей анестезией с оптимальным расположением трахеи и гемостазом.
У детей с ожогами ДП лица или шеи может быстро развиться обструкция ВДП; в этом случае интубация трахеи необходима по жизненным показаниям. Экстубацию отложить до тех пор, пока пациент не достигнет общепринятых критериев поддержания проходимости ДП.
Признаки поражения ЦНС в результате гипоксемии, вызванной асфиксией или отравлением угарным газом, варьируют от раздражительности до угнетения функций. Отравление угарным газом может быть легким (концентрация карбоксигемоглобина <20%), с незначительной одышкой, головной болью, тошнотой, ухудшением остроты зрения и высших мозговых функций; умеренным (20-40%), с раздражительностью, возбуждением, тошнотой, нечеткостью зрения, нарушением сознания и быстрой утомляемостью; или тяжелым (40-60%), вызывающим спутанность сознания, галлюцинации, атаксию, коллапс, ацидоз и кому. Измерение концентрации карбоксигемоглобина крайне важно для диагностики и лечения.
Значение раО2 может быть нормальным, а показатели сатурации карбоксигемоглобина будут вводить в заблуждение, потому что он не определяется обычными тестами для оценки сатурации кислородом. До проведения соответствующих анализов следует предполагать отравление угарным газом и назначить пациенту 100%-й кислород. Тяжелое отравление СО требует ГБО. Следует подозревать отравление цианидами, если, несмотря на адекватную инфузионную терапию, сохранятся метаболический ацидоз, а также при получении ожогов в среде, содержащей синтетические полимеры. При отсутствии веских оснований большинство ожоговых центров скрининг на отравление цианидами обычно не проводят.
У пациентов с тяжелым поражением ДП или др. расстройствами газообмена, которые могут привести к ОРДС, при отсутствии улучшения на фоне традиционной ИВЛ, управляемой по давлению (прогрессирующая гипоксемия, проявляющаяся SpO2 <90% при FIO, 0,9-1,0 и ПДКВ не менее 12,5 см вод. ст.), может быть эффективна высокочастотная вентиляция или ингаляция оксида азота. Оксид азота обычно назначают через аппарат ИВЛ в количестве 5 ppm и ↑ до 30 ppm PRN. Этот метод лечения ↓ потребность в ЭКМО.
7. Обезболивание и психологическая адаптация. Важно обеспечить достаточное обезболивание, назначение транквилизаторов и психологическую поддержку для ↓ раннего метаболического стресса, ↓ вероятности ПТСР и обеспечения стабилизации в будущем, а также для физической и психологической реабилитации. Пациентам и членам их семей требуется поддержка единой команды, чтобы справиться со скорбью и принять долгосрочные изменения своего внешнего вида.
У детей с термической травмой наблюдаются частые и значительные колебания интенсивности боли. Болевые ощущения зависят от глубины ожога; этапа заживления; возраста пациента, стадии эмоционального и когнитивного развития; опыта и оперативности лечащей бригады; употребления анальгетиков и др. ЛП, болевого порога пациента; личностных и культурных факторов. С самого начала лечения решающее значение имеет предварительное обезболивание во время смены повязки. Использование различных нефармакологических вмешательств, а также ЛП необходимо пересматривать на протяжении всего периода лечения. Аналгезия опиатами, назначенная в адекватной дозе и рассчитанная на период смены повязки, имеет большое значение для обеспечения комфорта. Поддерживающий человек, который присутствует постоянно и знает профиль пациента, может помогать и стимулировать участие пациента в лечении ожогов.
Проблема недостаточного приема ЛП больше всего распространена среди подростков, у которых страх перед лекарственной зависимостью может негативно повлиять на лечение. Связанная с этим проблема заключается в том, что болевые ощущения ребенка могут быть неправильно истолкованы; у тревожных пациентов, тех, кто находится в состоянии оглушенности и в одиночестве, или тех, у кого уже есть эмоциональные расстройства, даже небольшие раны могут вызвать сильную боль. Транквилизаторы, добавленные к анальгетикам, обычно полезны и оказывают более чем синергетический эффект. Равное внимание необходимо уделять ↓ стресса у заинтубированного пациента. Другие методы ↓ боли и тревоги (техники релаксации) способны ↓ физиол. реакцию на стресс.
Необходимо назначать морфина сульфат внутрь (форма с немедленным высвобождением) в дозе 0,3— 0,6 мг/кг Q4-6H вначале и до тех пор, пока не будет завершено покрытие раны. Морфина сульфат вводят в/в болюсно 0,05-0,1 мг/кг (максД 2-5 мг) Q2H. Когда энтеральное применение невозможно, могут использоваться ректальные суппозитории 0,3-0,6 мг/кг Q4H. Назначение ЛП кодеина возможно лишь у детей >6 лет из-за риска максимально быстрой трансформации кодеина в морфин. При тревожности назначают лоразепам в максРД 0,05-0,1 мг/кг Q6-8H. Для обезболивания во время процедуры (смена повязок или санация раны) за 1-2 ч до процедуры назначают морфин энтерально (0,3-0,6 мг/кг) с добавлением в/в болюсного введения (0,05-0,1 мг/кг) непосредственно перед процедурой. Лоразепам (0,04 мг/кг) вводят энтерально или в/в PRN для Ф беспокойства перед процедурой. Мидазолам также очень полезен для седации пациентов в сознании.
У незаинтубированных пациентов назначается 0,01-0,02 мг/кг, а при наличии эндотрахеальной трубки — 0,05-0,1 мг/кг. Расчетная доза вводится путем постоянной в/в-инфузии или болюса, его можно ввести повторно через 10 мин. При постепенной отмене анальгетиков дозу энтеральных опиатов ↓ на 25% в течение 1-3 дней, иногда с добавлением парацетамола по мере ↓ дозы опиатов. При постепенном прекращении приема анксиолитиков каждую дозу бензодиазепинов Ф на 25-50% ежедневно в течение 1-3 дней. У детей с тяжелыми ожогами применяют рисперидон до 2,5 мг/сут.
У пациентов на ИВЛ аналгезия достигается путем периодического в/в болюсного введения морфина сульфата 0,05-0,1 мг/кг Q2H. В ряде случаев дозу постепенно наращивают. Некоторым детям может потребоваться постоянная инфузия; начальную дозу (0,05 мг/кг в час) постепенно ↑ по мере изменения потребностей ребенка. Налоксон требуется редко, но он должен быть доступен немедленно, чтобы устранить действие морфина PRN; при гиповентиляции центрального генеза на фоне применения морфина его следует вводить в/в или в/м 0,1 мг/кг, максРД 2 мг. Пациентам, которым проводится вспомогательная ИВЛ и которые нуждаются в устранении тревожности, назначают мидазолам путем периодического в/в болюсного введения (0,04 мг/кг в/в струйно медленно Q4-6H) или в виде постоянной инфузии. У заинтубированных пациентов нет необходимости прекращать прием опиатов в процессе отлучения от аппарата ИВЛ. Дозу бензодиазепина следует ↓ примерно вдвое за 24-72 ч до экстубации; слишком быстрая отмена бензодиазепинов может привести к судорогам.
При лечении детей с ожогами все чаще используют психотропные ЛП, включая назначение СИОЗС в качестве антидепрессантов, галоперидола в качестве нейролептика в условиях ОРИТ и лечение ПТСР бензодиазепинами. При смене больших повязок может использоваться седация пациентов в сознании с помощью кетамина или пропофола.
8. Реконструкция и реабилитация. Для обеспечения оптимального косметического и функционального результата эрготерапия и лечебная физкультура должны начинаться в день поступления в больницу, продолжаться на протяжении всей госпитализации, а для некоторых пациентов и после выписки. Физическая реабилитация включают позиционирование тела и конечностей, применение шин, ФН (активные и пассивные движения), помощь в повседневной жизни и постепенное восстановление способности к передвижению. Эти меры поддерживают адекватную активность суставов и мышц с максимально близким к норме диапазоном движений после заживления или реконструкции раны. Прессотерапия необходима для Ф образования гипертрофических рубцов; выпускаются различные промышленные и сшитые на заказ предметы одежды для различных участков тела. Эта одежда оказывает постоянное давление на рубцы, сокращает время созревания рубцов и ↓ их толщину, покраснение и сопутствующий зуд. Для оптимизации долгосрочной функции и улучшения внешнего вида необходимы постоянная корректировка рубцовых участков (рассечение рубцов, трансплантация тканей, пластика местными тканями) и многочисленные малые косметические хирургические процедуры.
Замещение участков алопеции и рубцов достигается с помощью тканевых экспандеров. Использование ультраимпульсного лазера для ↓ рубцов — дополнительное средство терапии.
9. Возвращение в школу и отдаленные результаты. Ребенку лучше всего вернуться в школу сразу после выписки; иногда может потребоваться несколько дней ходить на половину учебного дня из-за необходимости реабилитации. Для ребенка важно вернуться к обычному распорядку учебы в школе и общения со сверстниками. Планирование возвращения домой и в школу часто требует разработки индивидуальной программы с учетом потребностей каждого ребенка. Для ребенка школьного возраста планирование возвращения в школу осуществляется одновременно с планированием выписки из школы. Школьный учитель, работающий в больнице, связывается с местной школой и планирует программу вместе со школьными преподавателями, медсестрами, социальными работниками, специалистами по развлекательной терапии/жизни детей и реабилитологами. Эта команда должна работать со школьниками и сотрудниками, ↓ беспокойство, отвечая на вопросы и предоставляя информацию.
Ожоги и рубцы вызывают страхи у тех, кто не знаком с этим типом травм, и могут привести к склонности отстраняться от обожженного ребенка или отвергать его. Программа возвращения в школу должна соответствовать развитию ребенка и меняющимся образовательным потребностям.
Значительные достижения в медицине сделали возможным спасать жизни детей с массивными ожогами. У некоторых детей сохраняются физические затруднения, но у большинства из них качество жизни удовлетворительное. Комплексное лечение ожогов, которое включает в себя последующее лечение опытными специалистами, играет важную роль в выздоровлении. В табл. 8 перечислены причины длительной нетрудоспособности и осложнения после ожогов.
д) Ожоги детей электрическим током. Различают три типа ожогов электрическим током: от удлинителя (незначительные), высоковольтного провода и удар молнией. Легкие ожоги обычно возникают при перекусывании ребенком удлинителя. Это приводит к локальным ожогам рта, обычно части верхней и нижней губ, которые соприкасаются с проводом. Иногда также поражаются спайки губ. Поскольку это изолированные травмы (не выходят за пределы места контакта с электрическим током), госпитализация не требуется, а лечение сосредоточено на области повреждения, видимой во рту, с подтверждением, что пациент контактировал с низким напряжением тока, который не вызвал входных или выходных ран или нарушений работы сердца. Лечения кремами с АБ местного действия достаточно, пока пациент не будет осмотрен в амбулаторном ожоговом отделении или пластическим хирургом.
Более серьезная категория ожогов электрическим током — травма, полученная в результате контакта с проводом высокого напряжения; в этом случае дети должны быть госпитализированы для наблюдения, независимо от площади поверхностного ожога. Типично глубокое повреждение мышц, которое трудно определить на начальном этапе. Эти травмы возникают в результате воздействия высокого напряжения (>1000 В) и происходят, в частности, на высоковольтных установках, таких как электростанции или железные дороги; дети залезают на электрический столб и из любопытства трогают электрод или случайно дотрагиваются до высоковольтного электрического провода. При таких травмах смертность детей, поступающих в больницу, составляет 3-15%. Выжившие имеют высокую частоту осложнений, включая обширные ампутации конечностей. Места входа тока через кожу и область выхода имеют характерные особенности, соответствующие плотности тока и температуре. Большинство входных ран приходится на верхнюю конечность, с небольшими выходными ранами на нижней конечности.
Путь электрического тока от входа до выхода занимает кратчайшее расстояние между двумя точками и может привести к повреждению любого органа или ткани на этой траектории.
Множественные выходные раны у некоторых пациентов свидетельствуют о возможности наличия нескольких путей электрического тока в теле, что подвергает риску практически любую структуру организма (табл. 9). Возможно повреждение внутренних ОБП, ГК и НС (спутанность сознания, кома, паралич) в областях, удаленных от явных травм конечностей, и эти изменения следует прицельно искать, особенно при травмах с многочисленными путями тока или когда жертва падает со столба. Иногда происходит возгорание, что приводит к одновременному ожогу пламенем и воспламенению одежды. Нередки поражения сердца, проявляющиеся в виде фибрилляции желудочков или остановки сердца; после поражения электрическим током высокого напряжения пациенты нуждаются в регистрации первоначальной ЭКГ и кардиомониторинге до стабилизации состояния и завершения полного обследования. Пациенты из группы высокого риска имеют патологические изменения на ЭКГ и утрату сознания в анамнезе. Еще одно осложнение — повреждение почек в результате глубокого некроза мышц и последующей миоглобинурии. Таким пациентам необходим форсированный щелочной диурез для минимизации острого почечного повреждения.
Травма мягких тканей (мышц) конечности может вызвать компартмент-синдром. Агрессивное удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей, даже с риском функциональной потери, — ключ к эффективному лечению поврежденной электрическим током конечности. Своевременная хирургическая обработка раны облегчает раннее закрытие области повреждения. Травмированные крупные сосуды необходимо выделить и погрузить в жизнеспособную мышцу, чтобы предотвратить их обнажение. Выживание пациента обеспечивается немедленной интенсивной терапией; функциональный результат зависит от длительного лечения и отсроченной реконструктивной операции.
Ожоги молнией возникают, когда ток высокого напряжения напрямую поражает человека (наиболее опасно) или когда ток ударяет в землю или расположенный рядом (в зоне контакта) объект. Ожог при шаговом напряжении наблюдается, когда молния ударяет в землю и проходит вверх по одной ноге и вниз по другой (путь наименьшего сопротивления). Ожоги молнией зависят от пути тока, типа одежды, наличия металла и влажности кожи. Возможны входные, выходные раны и повреждения на пути тока; при поражении головы или ног прогноз неблагоприятный. Повреждение внутренних органов на пути тока наблюдается достаточно часто и не коррелирует с тяжестью ожога кожи. Линейные ожоги, обычно I или II степени, возникают в местах с выраженным потоотделением. Для поражения молнией характерен перьевидный или древовидный узор в точке входа. Молния способна воспламенить одежду или вызвать серьезные ожоги кожи нагретым металлом в одежде.
Осложнения ожогов молнией со стороны внутренних органов включают остановку сердца, обусловленную асистолией, преходящую АГ, желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию желудочков и ишемию миокарда. Самые тяжелые кардиологические осложнения разрешаются, если пациенту проводят СЛР. Осложнения со стороны ЦНС включают отек ГМ, кровоизлияния, судороги, изменения настроения, депрессию и паралич нижних конечностей. Возможны также рабдомиолиз и миоглобинурия (иногда с почечной недостаточностью). Поражения глаз включают кровоизлияние в стекловидное тело, иридоциклит, разрыв или отслойку сетчатки.
Видео №1: класссификация ожогов и первая помощь при них
Видео №2: первая и неотложная помощь при электротравме (ударе током)
