Участие детей и юношей в езде на снегоходах, альпинизме, зимних походах и катании на лыжах сопряжено с риском холодовых травм. Холодовая травма может либо вызвать локальное повреждение тканей, либо привести к общим системным эффектам (гипотермия). При локальном воздействии характер повреждений зависит от воздействия влажного (обморожение, иммерсионная травма, траншейная стопа) или сухого холода (местное обморожение)
а) Патофизиология. Между клетками или внутри них могут образовываться кристаллы льда, нарушая работу натрий-калиевого насоса и приводя к разрыву клеточных мембран. Дальнейшее повреждение обусловлено агрегацией эритроцитов или тромбоцитов, что вызывает микроэмболию или тромбоз. Вследствие вторичной нервно-сосудистой реакции на холодовую травму кровь может шунтироваться в обход пораженного участка; это шунтирование часто улучшает перфузию других тканей ценой усугубления повреждения. Степень повреждения может быть легкой или тяжелой и отражает результат структурных и функциональных нарушений со стороны мелких кровеносных сосудов, нервов и кожи.
б) Этиология. Организм может терять тепло путем теплопроведения (влажная одежда, контакт с металлом или другими твердыми теплопроводящими предметами), конвекции (холодный ветер), испарения и излучения. Восприимчивость к холодовым травмам может ↑ при дегидратации, употреблении алкоголя или наркотических в-в, нарушении сознания, истощении, голоде, анемии, нарушении кровообращения при ССЗ и сепсисе; дети и пожилые люди также более чувствительны к холоду. Некоторые ЛП способствуют переохлаждению, тогда как другие характеризуются ↓ метаболизма или ↓ клиренса при гипотермии (табл. 1).
Гипотермия возникает, когда организм больше не может поддерживать нормальную центральную ТТ с помощью таких физиологических механизмов, как вазоконстрикция, дрожь, мышечные сокращения и несократительный термогенез. Когда дрожь прекращается, организм больше не способен поддерживать центральную температуру; если внутренняя ТТ 4- ниже 35 °C, возникает синдром гипотермии. Холодный ветер, мокрая или неподходящая одежда и другие факторы усугубляют локальные повреждения и способны вызвать опасное переохлаждение, даже при температуре окружающей среды не ниже 17-20 °C.
в) Клинические проявления и лечение:
1. Отморожение. Отморожение приводит к появлению плотных, холодных, белых участков на лице, ушах или конечностях. В течение следующих 24-72 ч могут образоваться волдыри и начаться шелушение, иногда с остаточной легкой гиперчувствительностью к холоду в течение нескольких дней или недель. Лечение заключается в согревании обмороженного участка интактной рукой или теплым предметом до развития стадии покалывания или боли и до того, как началось онемение. Эффективно согревание в теплой ванне (40-42,2 °C).
Иммерсионная травма развивается в холодную погоду, когда стопы длительное время остаются в сырой или мокрой, плохо вентилируемой обуви. Стопы становятся холодными, онемевшими, бледными, отечными и липкими. Вероятны мацерация тканей и инфицирование, часто формируются длительные вегетативные нарушения. Это вегетативное расстройство приводит к ↑ потоотделения, боли и повышенной чувствительности к перепадам температуры, которые могут сохраняться годами. Лечение включает высушивание стопы, осторожное согревание и назначение НПВС для ↓ боли.
Профилактика заключается в ношении правильно подобранной, утепленной, водонепроницаемой и не давящей обуви. После иммерсионной травмы пациенты должны выбирать более подходящую, сухую и хорошо сидящую одежду и обувь. Нарушение целостности кожи лечат с помощью поддержания сухости и хорошей вентиляции пораженного участка, а также путем предотвращения или лечения инфекции. Для устранения вегетативных проявлений возможны только поддерживающие мероприятия.
2. Обморожение. При обморожении первоначальное покалывание или ноющая боль в коже перерастает в образование холодных, твердых, белых участков с ↓ чувствительности и онемением. На открытых участках могут образовываться пузырьки с прозрачным или геморрагическим содержимым. После согревания эта область становится пятнистой, зудящей и часто — красной, опухшей и болезненной. Спектр повреждения составляет от полной нормы до обширного поражения тканей и даже гангрены при отсутствии раннего лечения.
Лечение заключается в согревании пораженного участка. Важно не усугубить повреждение, пытаясь растереть кожу льдом или снегом. Область обморожения можно согреть с помощью интактной руки, приложив пострадавший участок к животу или подмышечной впадине во время транспортировки пациента в учреждение, где возможно более быстрое согревание с помощью теплой (а не горячей) ванны. Если кожа становится болезненной и возникает отек, помогают НПВС, в ряде случаев целесообразно назначить анальгетик.
Циклы замораживания и оттаивания чаще вызывают необратимое повреждение тканей, и может возникнуть необходимость отложить окончательное согревание и применять только мягкие меры, если пациенту необходимо ходить на обмороженных стопах до завершения лечения. В больнице пораженный участок следует погрузить в теплую воду (~42 °C), соблюдая осторожность, чтобы не обжечь нечувствительную кожу. Разорвавшиеся пузырьки можно удалить, но неповрежденные пузырьки не следует трогать. Могут быть полезны сосудорасширяющие ЛП, такие как празозин и феноксибензамин.
Использование антикоагулянтов (например, гепарина натрия «Гепарина», декстрана) дало неоднозначные результаты; эффективность химической и хирургической симпатэктомии также оказалась спорной. Кислород помогает только на больших высотах над уровнем моря. Тщательное местное лечение, профилактика инфицирования и поддержание согреваемой области сухой, открытой и стерильной обеспечивают оптимальные результаты.
Выздоровление может быть полным, и целесообразно длительное наблюдение с консервативной терапией, прежде чем оценивать необходимость иссечения ткани или ампутации. В течение длительного периода ожидания необходимы обезболивание и полноценное питание.
3. Гипотермия. Гипотермия возможна при зимних видах спорта, когда травма, неисправность снаряжения или истощение ↓ уровень ФН, особенно если не уделяется достаточного внимания охлаждению ветром. Погружение в замерзшие водоемы и холодный влажный ветер быстро вызывают переохлаждение. Когда центральная ТТ ↓, постепенно развиваются крайняя вялость, утомляемость, нарушения координации движений и апатия, а затем — спутанность сознания, неуклюжесть, раздражительность, галлюцинации и, наконец, брадикардия.
При ДД учитывают ряд заболеваний, такие как болезни сердца, СД, гипогликемия, сепсис, передозировка β-адреноблокаторами и токсикомания. ↓ ректальной температуры <34 °C — самый информативный диагностический признак. Гипотермия, связанная с утоплением, обсуждается в отдельноый статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Основной приоритет имеет профилактика. Для тех, кто занимается зимними видами спорта, чрезвычайно важно носить несколько слоев теплой одежды, перчаток, носков и утепленных ботинок, не препятствующих кровообращению, теплого головного убора, а также применение соответствующей гидроизоляции и защиты от ветра. 30% теплопотерь у младенцев приходится на голову. Во время ФН обеспечить потребление достаточного количества пищи и жидкости.
Те, кто занимается спортом, должны быть внимательны к замерзанию или онемению частей тела, особенно носа, ушей и конечностей, и они должны владеть методами, обеспечивающими локальное согревание, и знать о необходимости поиска убежища при появлении симптомов местной холодовой травмы. Нанесение жидкого парафина (вазелина) на нос и уши помогает защитить от обморожений.
Лечение на месте происшествия направлено на устранение дальнейшей потери тепла и раннюю транспортировку в подходящее убежище (табл. 2). Как можно скорее предоставить пострадавшему сухую одежду и при наличии пульса начать транспортировку. Если при первичном обследовании пульс отсутствует, начинают реанимационные мероприятия (рис. ниже). Во время транспортировки пострадавшего избегать сотрясений и резких движений из-за риска развития желудочковой аритмии. При гипотермии часто бывает трудно восстановить нормальный синусовый ритм.
Рекомендации по обследованию и лечению случайной гипотермии на догоспитальном этапе
4. Обморожение (ознобление). Обморожение (ознобление) — форма холодовой травмы, при которой возникают эритематозные, везикулярные или язвенные поражения. Предполагается, что при этом основное значение имеют сосудистые причины или вазоконстрикция. Очаги поражения часто зудят, могут быть болезненными и вызывать отек и образование струпа. Обморожение чаще всего наблюдается на ушах, кончиках пальцев рук и ног, а также на открытых участках ног. Поражения сохраняются 1-2 нед, иногда дольше.
Лечение состоит из профилактики: предотвращение длительного переохлаждения и защита потенциально уязвимых участков тела шапкой, перчатками и носками. Если сосудистые нарушения сохраняются, празозин и феноксибензамин могут помочь улучшить кровообращение. При сильном зуде полезны местные ГКС.
Семейная ознобленная волчанка* — АуД-вариант волчанки. Заболевание обусловлено мутациями в генах TREX1, SAMHD1 и STING. У пациентов развиваются обусловленные воздействием холода эритематозные поражения кожи периферических участков, а также системные признаки волчанки. Кроме того, возможны лихорадка и артралгии. У людей с мутацией STING может развиться некротический акральный васкулит.
P.S. * Одна из клинических форм саркоидоза кожи.
5. Вызванный действием низких температур некроз жировой ткани (панникулит). Распространенная, обычно доброкачественная патология — вызванный действием низких температур некроз жировой ткани — возникает при воздействии холодного воздуха, снега или льда и проявляется на открытых (или реже закрытых) поверхностях в виде красных (или реже фиолетовых или синих) пятнистых, папулезных или узловых образований. Лечение включает НПВС. Образования могут сохраняться от 10 дней до 3 нед, иногда дольше. Тяжелая коагулопатия может быть ассоциирована с неблагоприятным исходом при некоторых тяжелых холодовых травмах и требует АКТ.
