Медико-генетическое консультирование — процесс общения, в котором пациентам и членам их семей объясняется роль генетических факторов в формировании здоровья, степень генетического риска возникновения того или иного заболевания, а также варианты его лечения (табл. 3). Консультанты-генетики — медицинские специалисты, прошедшие подготовку по психосоциальным аспектам консультирования и медицинской генетике, которые могут работать в составе разнопрофильных медицинских бригад. Задача генетического консультанта — в нейтральной, недирективной манере информировать пациента и его близких о доступных ресурсах и возможной психосоциальной поддержке с целью их лучшей адаптации.
Из модели оказания помощи, разработанной в контексте пренатальной диагностики и педиатрии, медикогенетическое консультирование развилось в мультидисциплинарный подход к медицине, который учитывает все аспекты здравоохранения (ЗО) (см. табл. 3). Обычное показание для генетического консультирования беременных — определение уровня риска рождения первого или второго ребенка с генетическим заболеванием и обсуждение тактики ведения или лечения до, во время или после беременности (например, преимплантационная генетическая диагностика, пренатальная диагностика или инвазивные процедуры, перинатальное лечение).
В педиатрической и взрослой практике цель генетического консультирования — установить диагноз, обеспечить длительную помощь и психологическую поддержку пациенту и его семье, а также обсудить генетическую природу и вероятность наследования заболевания ближайшими и дальними родственниками.
Роль медико-генетического консультирования возросла, особенно благодаря большему пониманию генетики заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, и достижениям в области терапии наиболее частых и редких заболеваний. Ранее медико-генетическое консультирование показало свою значимость при определении риска возникновения онкологических заболеваний, особенно рака груди, яичников или толстой кишки, для которых разработаны определенные модели риска и генетические тесты для определения риска развития заболевания. В последнем случае генетик может проинформировать о разработках в области лечения редких заболеваний и направить пациента к определенному специалисту.
а) Беседы с семьями. Тип информации, предоставляемой семье, зависит от срочности ситуации, необходимости принятия решений и сбора дополнительной информации. Выделяют четыре ситуации, в которых генетическое консультирование играет особенно важную роль.
Первая ситуация — пренатальная диагностика врожденной патологии или генетического заболевания. Потребность в информации — неотложная, потому что часто семья должна принимать безотлагательные решения о способах лечения и тактике ведения беременности (фетальное вмешательство или продолжение беременности в контексте патологии плода). Также необходимо учитывать риск для матери. Вторая ситуация возникает, когда ребенок рождается с опасной для жизни врожденной патологией или подозрением на генетическое заболевание. Необходимо безотлагательно принять решение о том, какая помощь должна быть предоставлена ребенку, и о целесообразности определенных видов терапии.
Третья ситуация — возникновение опасений касательно генетического заболевания, проявляющегося в более позднем возрасте. Например, у подростка или молодого взрослого с семейным анамнезом генетического заболевания, начавшегося во взрослом возрасте (болезнь Гентингтона, наследственный рак МЖ или яичников), у пациента с подозреваемым, но не диагностированным генетическим заболеванием, а также у носителя или семейной пары с индивидуальным или семейным анамнезом генетического заболевания при планировании семьи. В таких ситуациях необходимо провести несколько семейных консультаций для обсуждения возможных вариантов тестирования, скрининга и лечения.
Срочность при этом не так важна: важнее убедиться, что семья получила всю доступную информацию в полном объеме. Четвертая ситуация — медико-генетическое консультирование перед секвенированием генома, когда семье дается возможность получить информацию только об интересующих их моментах (клинически значимые или не имеющие клинической значимости случайные результаты против определенного диагноза).
б) Медико-генетическое консультирование. Для предоставления точной информации семьям необходимо провести следующие мероприятия.
• Тщательный сбор семейного анамнеза с составлением родословной, в которой перечислены родственники пациента с указанием их пола, возраста, этнической принадлежности и состояния здоровья, вплоть до родственников 3-й степени родства (включая информацию о выкидышах, абортах, мертворождении, умерших).
• Сбор информации из больничных карт, касающейся заболевшего и других членов семьи.
• Документирование пренатального анамнеза, анамнеза беременности и родов.
• Изучение последней доступной на текущий момент медицинской, лабораторной и генетической информации о заболевании.
• Проведение тщательного медосмотра пациента и кажущихся здоровыми лиц в семье.
• Установление или подтверждение диагноза доступными диагностическими тестами.
• Предоставление семье информации о бригадах помощи, местных и национальных ресурсах.
• Предоставление новой информации семье по мере ее поступления (необходимо создать механизм обновления).
Консультация состоит в обсуждении специфического заболевания, сведений о диагнозе, анамнеза жизни, генетических аспектов и риска рецидива заболевания в семье, а также пренатальной диагностики, репродуктивных возможностей, методов лечения и направления к специалистам, групп поддержки и недирективного консультирования.
1. Специфическое заболевание или заболевания. Если специфический диагноз поставлен и подтвержден, это следует обсудить с семьей и предоставить информацию в письменной форме. Однако часто заболевание входит в группу патологий какого-то спектра (например, один из многих типов артрогрипоза), или диагноз ставится на основании клинических, а не лабораторных данных. В этих случаях следует рассказать семье пациента, что имеющиеся знания ограничены и для получения более точной информации в дальнейшем потребуются дополнительные исследования.
2. Знание диагноза конкретного заболевания. Точно поставить диагноз всем пациентам невозможно, но следует к этому стремиться. Определение риска повторного возникновения заболевания в семье для различных членов семьи зависит от точности диагноза, учитывающего вероятность того, что найденный признак обособленный, синдромальный или несиндромальный (изолированная расщелина губы и нёба). При невозможности постановки специфического диагноза (как во многих случаях множественных врожденных аномалий) с семьей пациента следует обсудить различные возможности ДД и предоставить эмпирическую информацию.
Также следует обсудить специфические диагностические тесты (при доступности). Часто эмпирический риск повторного возникновения заболевания в семье предоставляется даже без специфической лабораторной диагностики. Даже отрицательные результаты лабораторных исследований могут в значительной степени изменить этот риск.
3. Характер наследственной болезни. Важно обсудить характер специфического генетического заболевания в семье. У пациентов и их семей всегда существуют вопросы относительно прогноза и возможного лечения, на которые можно ответить только на основании сведений о характере наследственной болезни. Когда есть подозрение на другие возможные диагнозы, также стоит обсудить с пациентом естественное течение этих заболеваний. Если патология приводит к широкому спектру клинических исходов или осложнений, следует рассмотреть ряд возможных исходов и изменчивость заболевания, а также его лечение и необходимость направления к соответствующему специалисту.
4. Генетические аспекты заболевания и риск повторного возникновения заболевания в семье. Генетические аспекты заболевания и риск повторного возникновения заболевания в семье важны, потому что все члены семьи должны быть проинформированы о возможности репродуктивного выбора. Генетическую природу заболевания можно объяснить с помощью наглядных пособий (схем хромосом и наследования). Важно точно указать риск возникновения заболевания, а также риск повторного возникновения заболевания в семье для различных ее членов, в том числе здоровых. Если точный диагноз поставить невозможно, необходимо использовать эмпирический риск повторного возникновения заболевания в семье.
Медико-генетическое консультирование предоставляет пациентам необходимую информацию для осознания возможности выбора и принятия собственных обоснованных решений относительно беременности, усыновления, искусственного оплодотворения, пренатальной диагностики, скрининга, выявления носителей или прерывания беременности. Пациенту требуется несколько консультаций.
5. Пренатальная диагностика и профилактика. Существует много различных методов пренатальной диагностики в зависимости от специфического генетического заболевания. Использование УЗИ позволяет проводить пренатальный скрининг на анатомические патологии (например, ВПС). Получение ткани плода для анализа хромосомных аномалий, биохимических нарушений и исследований ДНК производится методом амниоцентеза и взятием пробы хориона. Материнскую кровь или образцы сыворотки крови используют для некоторых видов скрининга, включая неинвазивное пренатальное тестирование путем прямого анализа фрагментов ДНК плода, обнаруженных в материнской крови.
Метод широко используется для диагностики таких заболеваний, как трисомия 21. Этот источник внеклеточной ДНК плода также использовался в клинической практике для секвенирования ДНК с целью выявления у плода доминантных мутаций de novo, частота возникновения которых может возрастать с увеличением возраста отца. В ходе реализации исследований неповрежденные фетальные клетки для тестирования также могут быть извлечены из материнской крови (метод еще не доступен в той же степени, как обнаружение свободной ДНК плода). Это потенциально может обеспечить более высокое разрешение тестирования, в т.ч. полноэкзомного или полногеномного тестирования.
Реализуемые в настоящее время тесты ДНК плода из материнской крови следует рассматривать как скрининговые тесты, а инвазивные тесты (амниоцентез или взятие проб ворсинок хориона) выполнять в качестве подтверждающих диагностических тестов.
6. Лечение и направление на консультацию к другим специалистам. Ряд генетических заболеваний требует привлечения нескольких специалистов. Для многих генетических заболеваний разработаны диагностические и лечебные рекомендации, способные помочь в ведении сложных пациентов. Первостепенная задача — профилактика сопутствующих осложнений, поэтому тщательное наблюдение с привлечением необходимых специалистов, вовлеченных в уход за ребенком, важно для раннего обнаружения любых потенциально опасных для жизни состояний. Психологическая адаптация семьи также может потребовать вмешательства специалиста.
Некоторые проблемы могут возникнуть при обсуждении диагноза хронического заболевания с пациентом, братьями, сестрами, другими членами семьи или друзьями. Принятие решения должно происходить с участием родителей и требует определения зрелости и дееспособности ребенка или подростка.
После поиска в Интернете родители часто обращают внимание на альтернативные или нетрадиционные методы лечения. От подобного вмешательства не стоит сразу отказываться, потому что генетик должен помогать родителям ориентироваться в лабиринте нестандартных методов лечения. Поэтому относительные достоинства этих терапевтических методов следует рассматривать в контексте затрат и пользы, их научного обоснования, данных контрольных исследований и наблюдений, эффекта плацебо, безопасности лечения и пробелов в базе научных знаний.
7. Группы поддержки. Для предоставления информации и финансирования исследований определенных генетических и негенетических заболеваний сформировано большое количество сообществ и онлайн-групп непрофессиональной помощи. Важная часть генетического консультирования — предоставление информации об этих группах с указанием контактного лица. Многие подобные группы создали полезные информативные веб-сайты. С появлением социальных сетей и их способности объединять семьи с редкими синдромами из всех точек земного шара в разговоре с семьей важно подчеркнуть, что течение их заболевания индивидуально и несравнимо с другими людьми.
8. Медицинское сопровождение. Следует поощрять семьи искать информацию и быть в курсе последних открытий о заболевании пациента. Новые разработки часто влияют на диагностику и терапию определенных генетических заболеваний. Группы непрофессиональной помощи — хороший источник новой информации.
9. Недирективное консультирование. Генетическое консультирование не считается директивным; выбор в отношении воспроизводства потомства оставлен семье. Роль генетика — в доступной форме предоставить пациенту информацию и описать ряд доступных вариантов.
