Обструктивные поражения пищевода классически проявляются дисфагией. Нарушения глотания твердой пищи развиваются раньше и более заметны, чем нарушения проглатывания жидкостей. Их выявляют в период перехода ребенка от жидкой диеты к твердой пище. По контрасту при дисфагии, обусловленной расстройствами моторики пищевода, нарушение глотания жидкой и твердой пищи происходит одновременно.
В большинстве случаев дисфагии обследование начинается с рентгеноскопии, при которой можно провести видеорентгеноскопическую оценку глотания, особенно если основным симптомом является аспирация. Затем переходят к эндоскопическим исследованиям, особенно если подозревается непроходимость. При подозрении на расстройства моторики проводят манометрические исследования.
В особых случаях могут быть использованы др. визуализирующие исследования. При врожденной патологии может потребоваться хирургическое вмешательство, в то время как фиброзные и пептические стриктуры могут успешно устраняться при эндоскопической дилатации или бужировании. После каждого бужирования пептических стриктур необходимо рассмотреть вопрос о фундопликации для постоянной профилактики.
а) Внешние причины. Наиболее часто встречающимся проявлением удвоения верхних отделов пищеварительного тракта являются дупликационные кисты пищевода (см. табл. 1). Эти кисты выстланы кишечным эпителием, имеют хорошо развитую гладкую мышечную стенку и прикреплены к нормальному пищеводу. Чаще всего они поражают дистальную половину пищевода с правой стороны.
Наиболее распространенным проявлением является РДС, вызванный сдавлением соседних ДП. Дисфагия — распространенный симптом у детей старшего возраста. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ может возникнуть в результате выделения кислоты слизистой оболочкой желудка в стенке дупликационной кисты. Нейроэнтеральные кисты могут содержать глиальные элементы и ассоциироваться с аномалиями позвоночника.
Диагноз ставится с помощью таких методов, как оценка пассажа бария при глотании, КТ ГК, МРТ или эндосонографии. Лечение хирургическое, возможен также лапароскопический подход к иссечению кист.
Увеличенные средостенные или субкаринальные ЛУ, обусловленные инфекцией (туберкулез, гистоплазмоз) или новообразованием (лимфома), являются наиболее распространенными причинами внешнего сдавления пищевода, вызывающими симптомы обструкции. Сосудистые аномалии также могут сдавливать пищевод. Для дисфагии, вызванной аномалией развития сосудов, которая часто представляет собой аберрантную правую подключичную артерию, правостороннюю аорту или двойную дугу аорты, используют термин «загадочная дисфагия» (dysphagia lusoria).
б) Внутренние причины. Внутреннее сужение просвета пищевода м.б. врожденным или приобретенным. Этиология определяется локализацией, характером поражения и клинической ситуацией. Нижняя часть пищевода — наиболее частое место возникновения пептических стриктур, которые, как правило, имеют несколько неровные («рваные») края и достигают длины в несколько сантиметров.
Тонкие мембранозные кольца, включая кольцо Щацки на линии перехода плоскоклеточного эпителия в цилиндрический, также могут вызывать окклюзию этого отдела. В среднем отделе пищевода врожденное сужение м.б. связано с комплексом атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом, некоторые структуры которого могут включать хрящ, и поэтому не м.б. безопасно расширены.
И наоборот, рефлюкс-эзофагит может вызвать неровное и обширное сужение, которое оказывается более проксимальным, чем обычная пептическая стриктура, часто из-за связанной с ней ГПОД.
Врожденные перепонки или кольца могут сужать верхнюю часть пищевода. Верхний отдел пищевода также может быть сужен воспалительной стриктурой, возникшей при проглатывании щелочи или вследствие буллезного эпидермолиза. Крикофарингеальная ахалазия может проявляться рентгенологически как перстневидно-глоточная спайка позади верхней части пищевода.
Эозинофильный эзофагит является одной из наиболее распространенных причин обструктивных симптомов пищевода. Хотя патогенез обструктивного эозинофильного эзофагита еще не полностью объяснен и, по-видимому, различается у отдельных пациентов, эндоскопия или рентгенография выявляют образование стриктур у некоторых детей с эозинофильным эзофагитом. У др. детей обнаруживают измененный пищевод с утолщенными слоями стенок, что можно определить с помощью УЗИ.
