ГЭРБ — наиболее частое заболевание пищевода у детей всех возрастов. Гастроэзофагеальный рефлюкс подразумевает под собой ретроградное движение желудочного содержимого через нижний сфинктер пищевода обратно в пищевод. Физиологически это происходит каждый день у всех младенцев, детей старшего возраста и взрослых. Наиболее ярким примером физиол. рефлюкса является срыгивание у младенцев. Патологическим это состояние становится при более частом и стойком ГЭР, вызывающем клинику эзофагита, разл. внепищеводные проявления, напр. респираторные симптомы или нарушение трофики.
а) Патофизиология. Клинику ГЭР определяют следующие факторы: продолжительность воздействия на пищевод (частота и продолжительность эпизодов), кислотность ГЭР и восприимчивость слизистой оболочки к повреждению. Зона нижнего пищеводного сфинктера, определяемая по манометрии как зона высокого давления, фиксируется ножками диафрагмы в желудочно-пищеводном соединении. Это соединение, благодаря своим анат. особенностям, обладает клапаноподобными св-вами.
Вместе нижний пищеводный сфинктер и желудочно-пищеводное сочленение формируют антирефлюксный барьер. Даже в контексте нормального повышения в/брюшного давления частота эпизодов ГЭР может увеличиваться из-за недостаточного тонуса, аномальной частоты расслаблений нижнего пищеводного сфинктера или, напр., ГПОД, нарушающей давление в нижнем пищеводном сфинктере. Продолжительность эпизодов ГЭР увеличивается из-за расстройства глотания (напр., во время сна) и вследствие нарушения перистальтики пищевода.
Порочный круг возникает из-за того, что хронический эзофагит вызывает перистальтическую дисфункцию пищевода (низкоамплитудные волны, нарушения распространения), снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и воспалительное укорочение пищевода, которое индуцирует ГПОД, что в последующем приводит к усугублению ГЭР.
Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера является основным механизмом, способствующим развитию рефлюкса, и определяется как одновременная релаксация нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы. Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера возникают независимо от глотания, в это время происходит снижение давления до 0-2 мм рт.ст. (выше желудочного), их продолжительность 10-60 с, и чаще всего они появляются на 26-й неделе беременности.
Ваговагальный рефлекс, состоящий из афферентных механорецепторов в проксимальном отделе желудка, генератора упорядоченной активности ствола ГМ и эфферентов в нижнем пищеводном сфинктере, регулирует преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Вздутие желудка (после еды или из-за аномального опорожнения желудка или аэрофагии) является основным стимулом для преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера. До сих пор открытым остается вопрос, вызвана ли ГЭРБ более высокой частотой преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера или большей частотой ГЭР.
Напряжение во время преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера повышает вероятность ГЭР, как и положение, при котором желудочно-пищеводное соединение находится ниже поверхности раздела воздух-жидкость в желудке. Др. факторы, влияющие на динамику давления и объема желудка, — усиление движений, натуживание, ожирение, обильный или гиперосмолярный прием пищи, гастропарез, большая скользящая ГПОД и повышенное дыхательное усилие (кашель, хрипы) — могут оказывать тот же эффект.
б) Эпидемиология и течение. Детский ГЭР проявляется в первые несколько месяцев жизни, достигает пика к 4 мес, разрешается у 88% к 12 мес и почти во всех случаях к 24 мес. «Счастливые плевуны» — это младенцы, у которых периодически возникает срыгивание без дискомфорта, вынужденного отказа от еды, а также неспособности набрать МТ. Симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста имеют тенденцию к хронизации, волнообразному течению и полностью исчезают не более чем наполовину, что сходно с течением заболевания у взрослых (табл. 1). Имеются гистологические данные о сохраняющемся эзофагите у младенцев, у которых уже нет симптомов заболевания. ГЭРБ, вероятно, имеет генетическую предрасположенность.
Были идентифицированы заболевания, отягощающие семейный анамнез: эндоскопический эзофагит, ГПОД, пищевод Барретта и аденокарцинома. Поскольку это постоянно изменяющееся и распространенное заболевание, вероятно сложное наследование с участием множества генов и факторов окружающей среды. На генетическую связь указывают убедительные доказательства ГЭРБ в исследованиях у монозиготных близнецов. Детская АуД-форма с ЛОР- и респираторными симптомами была локализована на хромосоме 13q14, и локус назван GERD1.
в) Клиническая картина. Большинство клинических проявлений заболевания пищевода могут указывать на наличие ГЭРБ и, как правило, опосредованы патогенезом, включающим кислотный ГЭР (табл. 2). Считается, что некислотный ГЭР, хоть и менее опасен для слизистой оболочки пищевода, играет важную роль во внепищеводных проявлениях заболевания. Детский ГЭР чаще проявляется срыгиванием (особенно после еды), симптомами эзофагита (раздражительность, выгибание, удушье, рвотные движения, отвращение к кормлению) и, как следствие, задержкой развития. Симптомы исчезают спонтанно у большинства младенцев к 12-24 мес.
У детей старшего возраста срыгивание может наблюдаться в дошкольном возрасте; с возрастом оно ослабевает, а ему на смену может приходить боль в животе и ГК в старшем возрастном периоде. Иногда у детей наблюдается отказ от еды или искривление шеи (выгибание, поворот головы), обозначенный как синдром Сандифера. Респираторные симптомы зависят от возраста: ГЭРБ у младенцев может проявляться в виде обструктивного апноэ, стридора или заболеваний НДП, при которых ГЭР может осложнять уже имеющееся заболевание ДП, такое как ларингомаляция или бронхолегочная дисплазия. Средний отит, синусит, лимфоидная гиперплазия, охриплость голоса, узелки голосовых связок и отек гортани — все это м.б. следствием наличия ГЭРБ.
Проявления со стороны ДП у детей старшего возраста чаще вызваны БА или ЛОР-заболеваниями, такими как ларингит или синусит. Несмотря на высокую распространенность симптомов ГЭРБ у детей с БА, данные, показывающие направление причинной связи, противоречивы.
Дети с неврологическими нарушениями — особая группа, имеющая повышенный риск ГЭРБ. Точно не установлено, обусловлено ли нарастание риска неадекватными защитными механизмами и/или субклиническим (скрытым) течением болезни. Низкий порог проявления клинических симптомов важен для раннего выявления и быстрого лечения симптомов ГЭРБ у данных пациентов.
г) Диагностика. На начальном этапе для постановки диагноза у детей старшего возраста достаточно тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Данные меры направлены на выявление симптомов, характерных для ГЭРБ и ее осложнений и не соответствующих др. заболеваниям. Сбор анамнеза можно упростить и стандартизировать с помощью вопросников (напр., вопросника для младенцев с ГЭР, I-GERQ и его производного — I-GERQ-R), которые тоже позволяют объективно оценивать симптоматику, а также контролировать динамику течения заболевания.
Клиницист должен быть внимателен к тревожным симптомам («красным флагам»), характерным для др. заболеваний: рвота желчью, «фонтанирующая» рвота, ЖКК, сильная слабость, висцеромегалия, вздутие живота, микро- или макроцефалия, гепатоспленомегалия, задержка развития, диарея, лихорадка, выбухание родничка и судороги. Важными ДД, которые следует учитывать при обследовании младенца или ребенка с хронической рвотой, являются аллергия на молоко и др. пищевые продукты, эозинофильный эзофагит, стеноз привратника, кишечная непроходимость (особенно мальротация с эпизодическим заворотом), воспалительные внепищеводные заболевания, инфекции, врожденные метаболические аномалии, гидронефроз, повышение ВЧД, руминация и булимия.
Целенаправленное диагностическое обследование, в зависимости от клинической картины и ДД, может дополнить первоначальные клинические данные.
Большинство диагностических процедур, направленных на обследование пищевода, м.б. полезны пациентам с подозрением на ГЭРБ. Контрастное (обычно с барием) рентгенографическое исследование пищевода и верхних отделов ЖКТ проводится у детей с рвотой и дисфагией для выявления ахалазии, стриктур, стеноза пищевода, ГПОД и непроходимости выходного отверстия желудка или кишечника (рис. 1). Данное исследование имеет низкие ЧС в диагностике ГЭРБ из-за его ограниченной продолжительности и неспособности дифференцировать физиол. ГЭР от ГЭРБ. Кроме того, контрастная рентгенография не позволяет достоверно оценить воспаление слизистой оболочки и не коррелирует с тяжестью ГЭРБ.
Рисунок 1. Эзофагограмма с барием, демонстрирующая свободный гастроэзофагеальный рефлюкс. Обратите внимание на стриктуру, вызванную пептическим эзофагитом. Продольные желудочные складки над диафрагмой указывают на необычное наличие сочетанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Суточная pH-метрия дистального отдела пищевода, которая больше не считается sine qua поп (обязательным требованием) в диагностике ГЭРБ, информирует о количестве и качестве эпизодов кислотного рефлюкса, наиболее важного в развитии патологического процесса. Дистальный пищеводный зонд для pH-метрии помещается на уровне, соответствующем 87% расстояния от носовых ходов до нижнего пищеводного сфинктера. Данный уровень выбран на основании уравнений регрессии с использованием роста пациента, рентгеноскопической визуализации или манометрической идентификации нижнего пищеводного сфинктера.
Нормальные значения кислотного воздействия на дистальный отдел пищевода (pH <4) обычно устанавливаются как <5-8% от общего времени наблюдения, но этих количественных норм недостаточно для установления или опровержения диагноза ГЭРБ. Наиболее важными признаками мониторинга pH пищевода являются оценка эффективности подавления кислотности во время лечения, оценка эпизодов апноэ в сочетании с пневмограммой и, возможно, сопротивлением, а также оценка атипичных проявлений ГЭРБ, таких как хронический кашель, стридор и БА.
Двойные pH-датчики с проксимальным пищеводным зондом используются в диагностике экстраэзофагеальной ГЭРБ, определяя продолжительность воздействия кислоты на верхнюю часть пищевода (1% от общего времени) как пороговое значение для отклонения от нормы.
ФЭГДС позволяет диагностировать эрозивный эзофагит (рис. 2) и такие осложнения, как стриктуры и пищевод Барретта. Биопсия пищевода позволяет диагностировать гистологический рефлюкс-эзофагит при отсутствии эрозий, одновременно исключая аллергические и инфекционные причины. ФЭГДС также используется в терапевтических целях для дилатации стриктур, вызванных ГЭР. Радионуклеотидная сцинтиграфия с использованием технеция позволяет подтвердить аспирацию и задержку опорожнения желудка при подозрении на них.
Рисунок 2. Эндоскопическое изображение нормального пищевода (А) и эрозивного пептического эзофагита (В)
Многоканальный в/просветный импеданс — это громоздкий тест, но его можно использовать как для диагностики ГЭРБ, так и для понимания функции пищевода с точки зрения потока болюса, клиренса объема и (в сочетании с манометрией) двигательных паттернов, сопутствующих ГЭРБ. Благодаря множеству датчиков и дистальному датчику pH можно регистрировать кислотный рефлюкс (pH = 7) с многоканальным в/просветным импедансом. Это важный инструмент для лиц с респираторными симптомами, особенно для определения некислотного ГЭР, но его следует с осторожностью применять при рутинной клинической оценке для диагностики ГЭРБ и ассоциации симптомов из-за ограниченных параметров, основанных на фактических данных.
Манометрия пищевода бесполезна для выявления ГЭР, но м.б. информативна для оценки кратковременной релаксации нижнего пищеводного сфинктера и давления.
Ларинготрахеобронхоскопия позволяет оценить видимые признаки патологии ДП, которые вызваны внепищеводными проявлениями ГЭРБ, такие как воспаление задней части гортани и узелки голосовых связок; может позволить диагностировать скрытую аспирацию (во время глотания или во время ГЭР) с помощью бронхоальвеолярного лаважа с последующим количественным определением насыщенных липидами макрофагов в секретах ДП. Обнаружение пепсина в трахеальной жидкости является маркером рефлюкс-ассоциированной аспирации желудочного содержимого. Манометрия пищевода позволяет оценить нарушение моторики, особенно при подготовке к антирефлюксной операции.
Эмпирическая антирефлюксная терапия с использованием ограниченного по времени испытания ИПП в высоких дозах представляет собой экономически эффективную стратегию диагностики у взрослых; хотя формально у детей старшего возраста эффективность данного режима не оценивалась, она применялась в данной возрастной группе. Неспособность отреагировать на такое эмпирическое лечение или необходимость лечения в течение длительного периода времени требует формальной диагностической оценки.
д) Тактика ведения. Консервативная терапия и изменение образа жизни составляют основу терапии ГЭРБ, данные меры м.б. эффективно реализованы посредством обучения и поддержки родителей. Диетическая коррекция для младенцев включает нормализацию любых неправильных приемов, объемов и частоты кормления. Загущение питания или использование предварительно загущенных смесей увеличивает процент младенцев без срыгивания, снижает частоту ежедневных срыгиваний и рвоты, а также увеличивает прибавку МТ младенца. Однако следует проявлять осторожность при ведении недоношенных детей из-за возможной связи между сгущенными кормами на основе ксантановой камеди и развитием некротического энтероколита.
Нет убедительных доказательств, дающих предпочтения тому или иному загустителю. Добавление столовой ложки риса или овсяных хлопьев на ~30 г смеси приводит к большей плотности калорийности (30 ккал/30 г) и сокращению времени плача, хотя это не всегда может повлиять на количество эпизодов ГЭР без регургитации. Следует соблюдать осторожность при использовании рисовой крупы, поскольку исследования показывают повышенный риск воздействия мышьяка у детей, употребляющих рис и рисовые продукты. Перед использованием фармакотерапии у младенцев можно провести короткую двухнедельную проверку гипоаллергенной диеты для исключения аллергии на молоко или соевый белок.
Комбинация мер, складывающаяся из изменения объемов кормления, использования гидролизованных смесей, правильного расположения и избегания воздействия дыма, улучшает течение ГЭРБ у 24-59% пациентов. Детям старшего возраста следует рекомендовать избегать кислой или вызывающей ГЭР пищи (помидоры, шоколад, мята) и напитков (соков, газированных и кофеиносодержащих напитков, алкоголя). Др. важными мерами лечения являются снижение МТ у пациентов с ожирением и устранение воздействия табачного дыма.
Позиционирование особенно важно для младенцев, которые не могут самостоятельно контролировать свое положение. Сидячая поза усугубляет ГЭР у младенцев, и ее следует избегать у младенцев с ГЭРБ. Мониторинг pH пищевода демонстрирует больше ГЭР у младенцев в положении лежа на спине и на боку по сравнению с положением лежа на животе. Однако ААР и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии и питания приводят доказательства того, что положение лежа на спине во время сна снижает риск синдрома внезапной детской смерти.
Когда младенец бодрствует и находится под наблюдением, для минимизации ГЭР можно использовать положение лежа на животе и вертикальное положение на руках взрослого. Позиция лежа на спине и полусидячая поза (напр., автокресло, автолюлька) в постпрандиальном периоде считаются провокационными положениями при ГЭР, и поэтому их следует избегать. Эффективность положения тела для детей старшего возраста до конца не ясна, но некоторые данные свидетельствуют о пользе положения на левом боку и подъема головного конца во время сна. Голову следует поднимать, приподняв изголовье кровати, а не используя лишние подушки, чтобы избежать сгибания и сжатия живота, которые могут усугубить ГЭР.
Фармакотерапия направлена на снижение кислотности желудочного содержимого или на стимуляцию аборального (обращенный в сторону, противоположную ротовому отверстию) движения и должна рассматриваться для тех, у кого подозревается либо доказано, что они страдают ГЭРБ. Антациды являются наиболее используемой группой ЛП антирефлюксной терапии и легкодоступны без рецепта. Они обеспечивают быстрое, но временное облегчение симптомов за счет нейтрализации кислоты. Не рекомендуется длительное регулярное использование данных ЛП из-за развития побочных эффектов: диареи (антациды магния) и запора (антациды алюминия), а также более серьезных последствий при хроническом применении.
Антагонисты рецепторов гистамина 2-го типа (Н2-блокаторы: циметидин*, фамотидин, низатидин и ранитидин*) — широко используемые антисекреторные ЛП, которые действуют путем избирательного блокирования гистаминовых рецепторов париетальных кл. желудка. Существует определенное преимущество Н2-блокаторов в лечении рефлюкс-эзофагита легкой и средней степени тяжести. Н2-блокаторы рекомендуются в качестве терапии первой линии из-за их превосходного общего профиля безопасности, но в этой роли их заменяют ИПП, поскольку накоплен опыт использования и показана безопасность в педиатрии, получено одобрение FDA, а также благодаря наличию педиатрических лекарственных форм и дозировок.
P.S. * Регистрация в РФ прекращена.
РФ. Применение большинства Н2-блокаторов в педиатрической практике ограничено отсутствием регистрации в РФ (группа циметидина и ранитидина) и возрастом <18 лет (группа низатидина). ЛП III поколения (группа фамотидина) могут применяться у детей >3 лет, в том числе парентерально. Эффективность этих ЛС в лечении ГЭРБ у детей уступает таковой в сравнении с группой ИПП*.
P.S. * Болезни пищевода у детей / Под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. М.: Медпрактика-М, 2016. С. 94-171.
P.S. * Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (Rachel Rosen, Yvan Vandenplas, Maartje Singendonk, Michael Cabana, Carlo Di Lorenzo, Frederic Gottrand, Sandeep Gupta, Miranda Langendam, Annamaria Staiano, Nikhil Thapar, Neelesh Tipnis, and Merit Tabbers) 11 JPGN, 2018. V. 66, N. 3.
ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепра-зол и эзомепразол) обеспечивают наиболее мощный анти-рефлюксный эффект, блокируя водородно-калиевые АТФ-каналы, в результате чего снижается секреция соляной кислоты в желудке.
РФ. В РФ разрешены к применению в педиатрической практике только некоторые производные омепразола и эзомепразол**.
P.S. ** Болезни пищевода у детей / Под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. М.: Медпрактика-М, 2016. С. 94-171.
Доказано стойкое преимущество ИПП перед Н2-блокаторами при лечении тяжелого эрозивного эзофагита. Фармакодинамические исследования показывают, что детям требуются более высокие дозы ИПП, чем взрослым в пересчете на МТ. Использование ИПП для лечения младенцев и детей, у которых на основании клиники предполагается ГЭРБ, является распространенным явлением. Однако систематический обзор эффективности и безопасности терапии ИПП у детей не выявил явных преимуществ ЛП по сравнению с плацебо.
Имеются ограниченные педиатрические данные, позволяющие сделать выводы о потенциальных осложнениях, вызываемых использованием ИПП, таких как ОРЗ, инфекция Clostridium difficile, синдром избыточного бактериального роста, переломы костей (в основном у взрослых), гипомагниемия и повреждение почек.
Прокинетики, доступные в США, включают метоклопрамид [антагонист дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТ3) рецепторов], бетанехол (холинергический агонист) и эритромицин (агонист рецептора мотилина). Большинство из них увеличивают давление нижнего пищеводного сфинктера; некоторые улучшают опорожнение желудка или очищение пищевода. Ни один из них не влияет на частоту преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Доступные РКП не продемонстрировали их большой эффективности при ГЭРБ.
РФ. В 2009 г. FDA объявило о возможных побочных эффектах метоклопрамида при длительном приеме, связав его хроническое использование (>3 мес) с поздней дискинезией, редким обратимым двигательным расстройством. В РФ этот эффект более известен под названием «экстрапирамидные нарушения с псевдосудо-рожным компонентом». Этот феномен ограничивает применение метоклопрамида в педиатрии.
Метоклопрамид — антагонист дофаминовых рецепторов; позиционируется как противорвотное ЛС, повышающее тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряющее опорожнение желудка. Одним из показаний к его назначению является ГЭРБ. ЛП имеет ряд побочных эффектов: пролактинемия, удлинение интервала P-Q, сонливость и др. (редко, в случаях длительного приема в больших дозах). Выпускается в виде таблеток и суспензии (разрешен к применению в РФ с 12 лет*.
P.S. * Болезни пищевода у детей / Под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. М.: Медпрактика-М, 2016. С. 94-171.
Баклофен — агонист рецепторов ГАМК центрального действия — уменьшает ГЭР за счет снижения частоты преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у ЗЛ взрослого возраста и у некоторых детей с неврологическими нарушениями и ГЭРБ. Др. представляющие интерес ЛП: агонисты ГАМК периферического действия, лишенные центральных побочных эффектов, и антагонисты метаботропного рецептора глутамата 5, которые, как сообщается, снижают частоту преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, еще недостаточно изучены у детей.
Цизаприд — агонист серотонинергических рецепторов с прокинетическим эффектом, который доступен только в США через программу ограниченного доступа из-за его побочных эффектов со стороны ССС (удлинение интервала Q-T, аритмии).
РФ. ЛП не входит в КР по лечению ГЭРБ у детей в РФ**.
P.S. ** Болезни пищевода у детей / Под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. М.: Медпрактика-М, 2016. С. 94-171.
Хирургическое вмешательство, как правило фундопликация, является эффективным методом лечения ГЭРБ, которая трудно поддается коррекции у детей, особенно с рефрактерным эзофагитом или стриктурами, а также с риском серьезных осложнений в результате ХНЗЛ. Данную операцию комбинируют с гастростомией для кормления или вентиляции. Доступность сильнодействующих кислотоподавляющих ЛП требует более тщательного анализа RR (или затрат) и преимуществ этой относительно необратимой терапии по сравнению с длительной фармакотерапией. Некоторые из рисков фундопликации включают в себя слишком тугую манжету (вызывающую дисфагию или вздутие живота) или слишком свободную (и, следовательно, неэффективную).
Хирурги могут выбрать фундопликацию по Ниссену (манжета располагается вокруг пищевода на 360°) или др. виды фундопликаций: по Тупе (манжета на 270°), передняя парциальная фундопликация по Дору и др., а также применить дренирующие желудок операции (пилоропластика) для улучшения опорожнения желудка, в зависимости от опыта врача и длительности анамнеза заболевания.
Предоперационная диагностика ГЭРБ и мастерство хирурга являются двумя наиболее важными предикторами успешного исхода. Долгосрочные исследования показывают, что фундопликации часто становятся неэффективными у детей, как и у взрослых, с частотой рецидивов рефлюкса до 14% для операции Ниссена и до 20% для др. модификаций (эти показатели м.б. самыми высокими при лапароскопических процедурах); этот факт в настоящее время сочетается с эффективностью терапии ИПП, которая во многих случаях позволяет переключить тактику на долгосрочную фармакотерапию. Процедуры фундопликации могут выполняться открытым, лапароскопическим или эндолюминальным способами.
Педиатрический опыт ограничен эндоскопическим применением радиочастотной терапии (процедура Стретта) в области нижнего пищеводного сфинктера и кардии размером 2-3 см для создания зоны высокого давления с целью уменьшения ГЭР. Полная диссоциация пищевода и желудка проводится у детей с избирательными неврологическими нарушениями с повторными неудачными фундопликациями, а также с тяжелой и опасной для жизни ГЭРБ.
1. Co стороны пищевода: эзофагит, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома. Эзофагит у младенцев проявляется раздражительностью, выгибанием тела и отвращением к пище; у детей старшего возраста — болью в ГК или эпигастрии; а также крайне редко в виде рвоты с кровью, анемии или синдрома Сандифера вне зависимости от возраста. Эрозивный эзофагит обнаруживается у 12% детей с симптомами ГЭРБ. Имеются данные о предрасположенности: чаще болеют мальчики, дети старшего возраста, имеющие неврологические нарушения и/или тяжелые хронические респираторные заболевания, а также ГПОД.
Длительный и тяжелый эзофагит приводит к образованию стриктур, преимущественно в дистальном отделе пищевода. Основным симптомом является дисфагия. Для лечения используют периодическую дилатацию пищевода или фундопликацию.
Длительно текущий эзофагит приводит к метапластической трансформации нормального плоского эпителия пищевода в столбчатый эпителий кишечника. Подобные изменения называют пищеводом Барретта — заболеванием, являющимся предшественником аденокарциномы пищевода. Большое многоцентровое проспективное исследование 840 последовательно обратившихся детей, которым были выполнены плановые ФЭГДС, показало распространенность рефлюкс-эзофагита у 25,7% обследованных и всего 0,12% случаев пищевода Барретта у детей без неврологических расстройств или трахеоэзофагеальных аномалий. Пищевод Барретта и аденокарцинома чаще встречаются у белых мужчин, а также в случаях тяжелого течения и частого, продолжительного ГЭР.
Подобная трансформация больше распространена в соответствии с возрастом и доходит до плато в пятом десятилетии; аденокарцинома крайне редко встречается в детском возрасте. Пищевод Барретта, редко встречающийся у детей, требует периодической биопсии для контроля, а также агрессивной фармакотерапии и фундопликации при прогрессирующих поражениях.
2. Трофические нарушения. Эзофагит и регургитация м.б. достаточно серьезными, чтобы вызвать нарушение развития из-за дефицита калорий. Для лечения таких нарушений иногда требуется энтеральное (назогастральное, назоеюнальное через гастростому или еюностому) или парентеральное питание.
3. Внепищеводные проявления: респираторные («атипичные»). ГЭРБ следует включать в ДД у детей с необъяснимыми или рефрактерными ЛОР- и респираторными жалобами. ГЭРБ может вызывать респираторные симптомы при непосредственном контакте рефлюксного содержимого желудка с ДП (аспирация, проникновение в гортань, микроаспирация) или в результате рефлекторного взаимодействия между пищеводом и ДП (включая закрытие гортани или бронхоспазм). Обычно ГЭРБ и респираторные заболевания, напр. БА, взаимодействуют друг с другом, и порочный круг между ними усугубляет оба заболевания. Многие дети с внепищеводными проявлениями не имеют типичных симптомов ГЭРБ, что затрудняет диагностику.
Подобные атипичные проявления требуют вдумчивого подхода к ДД, учитывающей множество ЛОР- (инфекции, аллергии, постназальный синдром, профессиональная голосовая перегрузка) и легочных (БА, кистозный фиброз) заболеваний. Терапия ГЭРБ должна быть более интенсивной (обычно с применением ИПП) и продолжительной (обычно >3-6 мес). В этих случаях для проведения специализированных диагностических исследований и оптимизации интенсивного лечения часто требуется мультидисциплинарный подход. Комплекс лечебных мер должен включать ЛОР-, легочную терапию при заболевании ДП, а также гастроэнтерологическую при ГЭРБ.
4. Апноэ и стридор. Данные проявления со стороны ВДП м.б. вызваны ГЭРБ, что доказано как в клинических случаях, так и в эпидемиологических исследованиях. Временная взаимосвязь между ними и эпизодами ГЭР была продемонстрирована у пациентов с помощью исследования pH пищевода и многоканального в/просветного импеданса, а «+» ответ на терапию ГЭРБ обеспечивает дополнительную доказательную базу. Анализ 1400 младенцев с апноэ выявил связь с ГЭРБ в 50% случаев, но др. исследования подобной связи не нашли. Апноэ и БРНС, подобные ГЭР (ранее обозначаемые как ALTE, вызванное ГЭР), обычно являются обструктивными из-за ларингоспазма, который можно рассматривать как аномально интенсивный защитный рефлекс.
При таком апноэ младенцам часто приводят провокационную позиционную пробу. Суть пробы заключается в том, что детей после недавнего употребления пищи укладывают в положение лежа на спине или располагают в согнутом состоянии. При «+» пробе проявлялись признаки обструктивного апноэ с непродуктивным дыхательным усилием. Отрицательные данные свидетельствуют об отсутствии четкой связи между ГЭРБ и БРНС.
Стридор, вызванный ГЭР, обычно возникает у младенцев, имеющих анат. предрасположенность (ларингомаляция, микрогнатия). Спастический круп, эпизодическая угрожающая обструкция ВДП, может встречаться и у детей старшего возраста. Зондовое рН-исследование пищевода может и не выявить связь между данными симптомами с ГЭР из-за буферизации содержимого желудка детской смесью и непостоянства условий. Обычное обследование легких не выявляет нарушений, за исключением методики для выявления обструктивного апноэ измерением назального потока.
Рефлюкс-ларингит и др. ЛОР-проявления (также известные как ларингофарингеальный рефлюкс) можно отнести к ГЭРБ. Основными симптомами являются: охриплость голоса, першение в горле, хронический кашель, фарингит, синусит, средний отит и ощущение комка в горле. Ларингофарингеальные признаки ГЭРБ включают отек и гиперемию (задней поверхности), контактные язвы, гранулемы, полипы, подъязычный стеноз и межчелюстной отек. У пациентов с ГЭРБ к подобным жалобам могут предрасполагать и др. причины, вызывающие раздражение ВДП, а также факторы риска.
Во многих исследованиях имеются данные о тесной связи между БА и ГЭР, что подтверждается анамнезом, pH-многоканальным в/просветным импедансом, ФЭГДС и гистологией пищевода. В систематическом обзоре 19 исследований было обнаружено, что симптомы ГЭРБ присутствуют в среднем у 23% (19-80%) детей, страдающих БА. В обзоре также сообщалось, что у 63% детей с БА наблюдаются отклонения pH, а у 35% детей-астматиков — эзофагит. Отсутствие четкой причинно-следственной связи между двумя состояниями не дает ответа на вопрос, каким пациентам с БА может помочь терапия, направленная против ГЭРБ.
Наиболее велика вероятность взаимосвязи БА, спровоцированной ГЭРБ, у детей с симптомами ГЭРБ, страдающих рефрактерной или ГКС-зависимой БА с приступами преимущественно в ночное время. ФЭГДС, которая выявляет пищеводные последствия ГЭРБ, дает стимул для начала агрессивной (высокие дозы и многомесячная продолжительность) терапии ГЭРБ.
Наиболее частым поражением полости рта при ГЭРБ является развитие эрозий эмали зубов; при этом повреждения различаются по своему расположению на лингвальной поверхности зубов. Тяжесть, по-видимому, коррелирует с наличием симптомов кислотного ГЭР в проксимальных отделах пищевода и полости рта. Др. распространенными факторами, которые могут вызвать подобные эрозии зубов, являются употребление сока и булимия.
