Malassezia у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Представители рода Malassezia включают возбудителей tinea versicolor, которые вызывают pityriasis versicolor — отрубевидный (разноцветный) лишай (рис. ниже). Malassezia также вызывают др. дерматологические состояния и фунгемию у больных с постоянными катетерами. Виды Malassezia — комменсальные липофильные дрожжи, склонные к поражению участков кожи, богатых кожным салом. Они считаются частью нормальной кожной флоры и появляются в возрасте 3-6 мес.
Молодой человек с разноцветным лишаем. Обратите внимание на характерные гипопигментированные шелушащиеся пятна. Асимметричный рисунок, наблюдаемый у этого пациента, не характерен для всех пациентов с этой инфекцией.
История номенклатуры Malassezia сложна. Поскольку дрожжи м.б. овальными или круглыми по форме, эти микроорганизмы были официально обозначены как Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare. Новые технологии позволили усовершенствовать систему классификации с 13 признанными видами. Только Malassezia pachydermatis, зоофильный дрожжевой грибок, вызывающий дерматит у собак, не относится к липофильным.
Преобразование дрожжевой формы в гифы способствует развитию инвазивного заболевания. Скопления толстостенных бластоспор вместе с гифами создают вид «спагетти и фрикаделек», характерный для Malassezia.
М. globosa, М. sympodialis, М. restricta и М. furfur — основные причины разноцветного лишая. Микроорганизмы Malassezia также ассоциируются с др. дерматологическими заболеваниями. М. sympodialis и М. globosa вызывают акне у новорожденных, а М. globosa и М. restricta приводят к развитию себорейного дерматита и перхоти.
Malassezia также играет определенную роль в развитии псориаза кожи головы, фолликулита Pityrosporum и атопического дерматита головы и шеи. Malassezia м.б. выделена из богатых кожным салом участков кожи у ЗЛ, поэтому факт выделение гриба не приравнивается к инфекции.
Традиционная первичная терапия разноцветного лишая — местное применение селена сульфида 2,5% ежедневно с аппликацией ЛП на 10 мин в течение недели, а затем еженедельно или ежемесячно в течение нескольких месяцев для предотвращения рецидива. Дополнительные эффективные ЛС для местного применения — тербинафин, клотримазол, азолы и такролимус.
Кожные заболевания, связанные с Malassezia, ограниченные областью головы и шеи, можно лечить с помощью шампуней с 1% циклопироксамином, кетоконазолом или пиритионом цинка. В лечении разноцветного лишая можно использовать системную терапию (флуконазол или итраконазол внутрь), но она экономически затратна, сопровождается более высоким риском побочных эффектов и м.б. менее эффективной, чем местная терапия.
С успехом использовались различные режимы дозирования, включая флуконазол 300 мг/нед 2-4 нед, флуконазол 400 мг однократно и итраконазол 200 мг/сут 5-7 сут или 100 мг/сут 2 нед.
Независимо от выбранной схемы лечения пациентов следует поощрять к занятиям спортом во время приема этих ЛС, чтобы повысить концентрацию ЛП в коже за счет потоотделения. Несмотря на успешное лечение, репигментация может не произойти в течение нескольких месяцев. Рецидивы встречаются часто: может потребоваться повторный курс терапии или замена ЛП.
Для лечения отрубевидного лишая используют местные ЛП: миконазол, крем 2 р/сут 3 нед (с 12 лет); тербинафин, крем, р-р 1-2 р/сут 3 нед; бифоназол, 1% крем или 1% р-р 1 р/сут 2-3 нед (с 1 года); кетоконазол, крем 1 р/сут 2-3 нед (с 12 лет); цинк пиритион, 0,2% крем 2 р/сут, 0,2% аэрозоль 2-3 р/сут 2-3 нед (с 1 года); оксиконазол, крем 1-2 р/сут 2 нед (с 8 лет).
Для системной терапии назначают кетоконазол внутрь 200 мг 1 р/сут 3-5 нед; флуконазол внутрь 300 мг 1 р/нед в течение 2 нед или 150 мг 1 р/нед 4 нед (с 1 года)*.
P.S. * КР РФ «Разноцветный лишай», 2020 г.
а - Пероральный прием кетоконазола с режимом 1 раз в неделю в течение 8 нед устранит высыпания, вызванные грибковой инфекцией. После курса лечения останется только несколько закрытых комедонов.
б - Несмотря на то что на коже лица мы видим некоторое количество комедонов, диагноз легко ставится на основании наличия мономорфных фолликулярных пустул и папул на коже волосистой части головы.
Malassezia furfur — вид, наиболее часто вызывающий фунгемию, а М. pachydermatis причастен к нескольким вспышкам в ОРИТ новорожденных. Использование липидных эмульсий, содержащих триглицериды со средней длиной цепи, подавляет рост Malassezia и может предотвратить инфекцию.
Инфекция чаще встречается у недоношенных детей, хотя пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно со ЗНО, также м.б. инфицированы. Симптомы катетер-ассоциированной фунгемии неотличимы от др. причин катетер-ассоциированных инфекций, но их следует заподозрить у пациентов, особенно новорожденных, получающих в/в-инфузии липидов. По сравнению с др. причинами грибкового сепсиса, катетер-ассоциированная фунгемия Malassezia часто сочетается со вторичной очаговой инфекцией.
Виды Malassezia трудно выращивать на стандартной среде для грибов, и для успешного культивирования необходимо наслоить агар оливковым маслом. Выделение Malassezia из посевов крови оптимизируется за счет добавления в среду оливкового масла или пальмитиновой кислоты.
Для подтверждения диагноза отрубевидного лишая проводят микроскопическое исследование чешуек, обработанных 10-20% р-ром едкого калия (КОН) с экспозицией в течение 20 мин. Обнаруживают элементы гриба (короткие изогнутые нити мицелия 2-4 мкм в диаметре и крупные круглые и овальные споры с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих гроздья винограда).
При атипичной локализации, стертой клинической картине, сочетании с др. заболеваниями кожи рекомендовано определение IgM, IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови. В качестве метода инструментальной диагностики проводят осмотр кожи под лампой Вуда: диагноз устанавливается на основании результатов по характерному желтому или золотисто-бурому свечению. Свечение в лучах лампы Вуда наблюдается в тех случаях, когда заболевание вызвано М. furfur (около 1/3 заболевших).
В качестве дополнительного диагностического теста проводят пробу Бальцера (йодную пробу): при смазывании участков 5% настойкой йода пятна разноцветного лишая окрашиваются йодом более интенсивно за счет пропитывания отрубевидных чешуек*.
P.S. * КР РФ «Разноцветный лишай», 2020 г.
Фунгемию, вызванную М. furfur или др. видами, в большинстве случаев можно лечить путем немедленного прекращения инфузии липидов и удаления катетера. При стойких или инвазивных инфекциях эффективны амфотерицин В (дезоксихолатные или липидно-комплексные ЛП), флуконазол и итраконазол. Флуцитозин эффективен против Malassezia.
