Вирусные геморрагические лихорадки представляют собой плохо определенную группу клинических синдромов, при которых геморрагические проявления либо обычны, либо особенно заметны при тяжелом течении болезни. И этиологические агенты, и клинические признаки синдромов различаются, но коагулопатия м.б. общим патогенетическим признаком.
а) Этиология. Шесть типов вирусных геморрагических лихорадок вызываются вирусами, переносимыми членистоногими (арбовирусами) (табл. 1). Четыре типа вызываются тогавирусами семейства Flaviviridae: вирусы болезни Кьясанурского леса, Омской геморрагической лихорадки, денге и желтой лихорадки. Три типа вызываются вирусами семейства Bunyaviridae: вирусами лихорадки Конго, лихорадки Хантаан и лихорадки Рифт-Валли.
Четыре типа вызваны вирусами семейства Arenaviridae: лихорадка Хунин, лихорадка Мачупо, лихорадка Гуанарито и лихорадка Ласса. Два типа вызываются вирусами семейства Filoviridae: вирус Эбола и вирус Марбург, оболочечные вирусы с нитчатой РНК, которые иногда разветвляются, в отличие от любого др. известного вируса.
б) Эпидемиология. За некоторыми исключениями, вирусы, вызывающие вирусные геморрагические лихорадки, передаются человеку не от другого человека. Конкретная экосистема, необходимая для выживания вирусов, определяет географическое распространение болезни. Хотя обычно считается, что все вирусные геморрагические лихорадки переносятся членистоногими, семью из них можно заразиться в результате загрязнения окружающей среды, вызванного животными или кл. животных или инфицированными людьми (см. табл. 1).
Многие из этих агентов вызывают лабораторные и больничные инфекции. Сообщается, что лихорадка Ласса, аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки у детей протекают легче, чем у взрослых.
1. Конго-Крымская геморрагическая лихорадка. Первоначальное выделение вируса обеспечило спорадическое заражение людей Конго-Крымской геморрагической лихорадкой в Африке. Природные очаги признаны в Болгарии, Западном Крыму, в области Ростова-на-Дону и Астрахани. Заболевание встречается в Средней Азии от Казахстана до Пакистана. За индексными случаями последовала нозокомиальная передача в Пакистане и Афганистане в 1976 г., на Аравийском полуострове в 1983 г. и в Южной Африке в 1984 г.
В РФ переносчиками инфекции являются клещи вида Hyalomma marginatum и Hyalomma anatolicum, которые наряду с зайцами и птицами, могут служить резервуарами для вирусов. Заболевание возникает с июня по сентябрь, в основном среди фермеров и работников молочной фермы.
2. Кьясанурская лесная болезнь. Случаи Кьясанурской лесной болезни среди людей встречаются в основном у взрослых в районе штата Майсур, Индия. Основными переносчиками являются два клеща Ixodidae — Haemaphysalis turturis и Haemaphysalis spinigera. Обезьяны и лесные грызуны м.б. хозяевами, у которых возбудитель размножается. Часто встречаются лабораторные инфекции.
3. Омская геморрагическая лихорадка. Омская геморрагическая лихорадка встречается на юге центральной части России и на севере Румынии. Переносчиками м.б. Dermacentor pictus и Dermacentor marginatus, но прямая передача от кротов и ондатр человеку хорошо известна. Заболевание человека протекает по схеме весна-лето-осень параллельно с активностью переносчиков. Эта инфекция чаще всего встречается у лиц, контактирующих с возбудителем на рабочем месте на открытом воздухе. Часто встречаются лабораторные инфекции.
4. Лихорадка Рифт-Валли. Вирус, вызывающий лихорадку Рифт-Валли, ответственен за эпизоотии с участием овец, крупного рогатого скота, буйволов, некоторых антилоп и грызунов в Северной, Центральной, Восточной и Южной Африке. Вирус передается домашним животным через Culex theileri и несколько видов Aedess. Комары могут служить резервуарами при трансовариальной передаче. Эпизоотия в Египте в 1977-1978 гг. сопровождалась тысячами случаев инфицирования людей, главным образом среди ветеринаров, фермеров и сельскохозяйственных рабочих.
Небольшие вспышки произошли в Сенегале в 1987 г., на Мадагаскаре в 1990 г., а также в Саудовской Аравии и Йемене в 2000-2001 гг. Люди заражаются чаще всего во время убоя или снятия шкуры с больных или мертвых животных. Также отмечены случаи лабораторной инфекции.
5. Аргентинская геморрагическая лихорадка. До внедрения вакцины от сотен до тысяч случаев аргентинской геморрагической лихорадки ежегодно регистрировались с апреля по июль в районе производства кукурузы к северо-западу от Буэнос-Айреса, который достигает восточной окраины провинции Кордова. Вирус Хунин был изолирован от грызунов Mus musculus, Akodon arenicola и Calomys laucha. Он заражает рабочих-мигрантов, собирающих кукурузу и обитающих в зараженных грызунами убежищах.
6. Боливийская геморрагическая лихорадка. Признанный эндемичный район боливийской геморрагической лихорадки — малонаселенная провинция Бени в амазонской Боливии. Спорадические случаи встречаются в фермерских семьях, выращивающих кукурузу, рис, юкку и бобы. В городе Сан-Хоакин нарушение экосистемы домашних грызунов могло привести к вспышке домашней инфекции, вызванной вирусом Мачупо, переданным хронически инфицированным Calomys callosus, обычно полевым грызуном. Уровень смертности среди детей раннего возраста высок.
7. Венесуэльская геморрагическая лихорадка. В 1989 г. вспышка геморрагической болезни произошла в фермерском поселке Гуанарито, Венесуэла, в 200 милях к югу от Каракаса. Впоследствии, в 1990-1991 гг., было зарегистрировано 104 случая заболевания, 26 из них закончились смертью от вируса Гуанарито. Хлопковые крысы (Sigmodon alstoni) и тростниковые крысы (Zygodontomys brevicauda) считаются вероятными резервуарами венесуэльской геморрагической лихорадки.
8. Лихорадка Ласса. Вирус Ласса обладает необычным потенциалом распространения от человека к человеку, что привело к множеству небольших эпидемий в Нигерии, Сьерра-Леоне и Либерии. В 2012 г. в центрально-восточной части Нигерии произошла вспышка более 1000 случаев лихорадки Ласса. Мед. работники в Африке и США также заразились этой болезнью. Пациентов с острой лихорадкой Ласса перевозили международными самолетами, что требовало тщательного наблюдения среди пассажиров и экипажей.
Вирус, вероятно, сохраняется в природе у одного из видов африканских перидоместных грызунов Mastomys natalensis. Передача от грызунов и заражение людей, вероятно, происходит через механизмы, установленные для других аренавирусов.
9. Марбургская болезнь. Ранее мировой опыт инфицирования людей вирусом Марбург ограничивался 26 первичными и 5 вторичными случаями в Германии и Югославии в 1967 г. и небольшими вспышками в Зимбабве в 1975 г., Кении в 1980 и 1988 г. и в Южной Африке в 1983 г., в 1999 г. крупная вспышка произошла в Республике Конго, а в 2005 г. еще более крупная вспышка наблюдалась в провинции Уиже, Ангола, с 252 случаями заболевания и 227 летальными исходами.
В лабораторных и клинических условиях передача происходит при прямом контакте с тканями африканской зеленой обезьяны, а также с инфицированной человеческой кровью или спермой. Резервуаром служили летучие мыши. Похоже, что вирус передается при тесном контакте между плодоядными летучими мышами и от летучих мышей через аэрозоль человеку.
10. Геморрагическая лихорадка Эбола. Вирус Эбола был выделен в 1976 г. в результате разрушительной эпидемии, охватившей небольшие деревни в Северном Заире и Южном Судане; впоследствии произошли более мелкие вспышки. Первоначально вспышки носили нозокомиальный характер. Частота атак была наиболее высокой у детей от рождения до 1 года и людей от 15 до 50 лет. Вирус принадлежит к семейству филовирусов и тесно связан с вирусами рода Marburg virus. В 1995 г. в Киквите, Заир, произошла эпидемия вируса Эбола, за которой последовали разрозненные вспышки в Уганде, Центральной и Западной Африке.
Вирус был получен от шимпанзе, а АТл были обнаружены у других приматов, которые, по-видимому, заразились от зоонозного резервуара летучих мышей. Считается, что естественным резервуаром лихорадки Эбола являются летучие мыши. Вирус Рестона, связанный с вирусом Эбола, был получен от филиппинских обезьян и свиней и вызвал субклинические инфекции у людей, работающих в колониях обезьян в США.
В 2014 г. в Западной Африке произошла самая крупная в истории вспышка болезни, вызванной вирусом Эбола, и первая передача вируса в большом городском районе (рис. 1). В первую очередь пострадали Либерия, Сьерра-Леоне и Гвинея; завозные случаи зарегистрированы в Нигерии, Мали и Сенегале, а также в Европе и США. Вспышка была вызвана вирусом Эбола Заира (разновидности вируса Эбола включают виды Заир, Судан, Бундибугио, Рестон и Тайский лес), уровень смертности от которого составляет 55-65%.
Рисунок 1. Общее количество зарегистрированных случаев болезни, вызванной вирусом Эбола, в трех странах Западной Африки, 13 апреля 2016 г. Сообщено из Сьерра-Леоне (14 124 случая), Либерии (10 678) и Гвинеи (3814).
По состоянию на 8 мая 2016 г. ВОЗ и соответствующие правительства сообщили в общей сложности о 28 616 подозреваемых случаях заболевания и о 11 310 случаях смерти (39,5%), хотя ВОЗ считает, что эти данные существенно занижают масштабы вспышки. К концу 2015 г. вспышка в значительной степени утихла. В 2018 г. вспышка произошла в Демократической Республике Конго, от нее пострадали более 500 человек (в возрасте 8-80 лет), а летальность составила 50% (рис. 2).
Рисунок 2. Карта медицинских зон, затронутых лихорадкой Эбола, в Демократической Республике Конго, 2018 г.
Болезнь, вызванная вирусом Эбола, может возникать после контакта с летучими мышами или мясом диких животных, но чаще всего происходит в результате контакта с жидкостями организма инфицированных людей (кровь, пот, слюна, рвота, диарея и, реже, человеческое молоко или сперма) (табл. 2). Хроническая инфекция после выздоровления от острой болезни, вызванной вирусом Эбола хорошо документирована: вирусные частицы присутствуют в жидкостях организма, таких как сперма, в течение многих месяцев у практически здоровых выживших.
Пациенты заразны, если у них появляются симптомы; инкубационный период составляет 2-21 день (в среднем 11 дней). Возрастной диапазон эпидемии в Западной Африке был широким, но возраст большинства пациентов варьировал от 15 до 44 лет.
11. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Эндемическая область ГЛПС, также известной как эпидемическая геморрагическая лихорадка и корейская геморрагическая лихорадка, включает Японию, Корею, Дальний Восток, Северный и Центральный Китай, европейскую и азиатскую части России, Скандинавию, Чехию, Румынию, Болгарию, Югославию и Грецию. Хотя частота и тяжесть геморрагических проявлений и уровень смертности ниже в Европе, чем в Северо-Восточной Азии, частота поражения почек одинакова.
Болезнь в Скандинавии, nephropathia epidemica, вызывается другим, хотя и имеющим антигенное отношение вирусом, вирусом Puumala, связанным с рыжей полевкой, Clethrionomys glareolus. Заболевания возникают преимущественно весной и летом. Похоже, что у восприимчивости нет возрастного фактора, но из-за профессиональных рисков чаще всего подвержены заболеванию молодые взрослые мужчины. Эпидемии сопровождались нашествием грызунов, когда имелись свидетельства заражения грызунами. Вирус Хантаан был обнаружен в легочной ткани и выделениях Apodemus agrarius coreae.
Связанные с АГн агенты были обнаружены у лабораторных крыс и в популяциях городских крыс по всему миру, в т.ч. вирус Prospect Hill у дикого грызуна Microtus pennsylvanicus в Северной Америке и sin nombrevirus у оленьих мышей на юге и юго-западе США; эти вирусы являются причинами хантавирусного легочного синдрома. Передача от грызунов к грызунам и от грызунов к человеку предположительно происходит респираторным путем.
в) Клинические проявления. Геморрагическая лихорадка денге и желтая лихорадка вызывают аналогичные синдромы у детей в эндемичных регионах.
1. Конго-Крымская геморрагическая лихорадка. Инкубационный период 3-12 дней сменяется лихорадочным периодом 5-12 дней и длительным периодом выздоровления. Заболевание начинается внезапно, с лихорадки, сильной головной боли, миалгии, болей в животе, анорексии, тошноты и рвоты. Через 1-2 дня лихорадка может снизиться до тех пор, пока у пациента не появится покраснение лица или туловища и воспаление конъюнктивы. Затем развивается второй лихорадочный период продолжительностью 2-6 дней с геморрагической энантемой на мягком нёбе и мелкой петехиальной сыпью на груди и животе. Реже появляются большие участки пурпуры и кровотечения из десен, носа, кишечника, легких или матки.
Гематурия и протеинурия встречаются относительно редко. Во время геморрагической стадии обычно наблюдается тахикардия с ослаблением тонов сердца, иногда гипотензия. Печень обычно увеличена, но желтухи нет. В затяжных случаях наблюдаются признаки поражения ЦНС: делирий, сонливость и прогрессирующее помутнение сознания. На ранней стадии заболевания возникает лейкопения с относительным лимфоцитозом, прогрессирующая тромбоцитопения и постепенно нарастающая анемия. В период выздоровления может наблюдаться потеря слуха и памяти. Смертность 2-50%.
2. Кьясанурская лесная болезнь и Омская геморрагическая лихорадка. После 3-8-дневного инкубационного периода Кьясанурская лесная болезнь и Омская геморрагическая лихорадка начинаются с внезапного появления лихорадки и головной боли. Кьясанурская лесная болезнь характеризуется тяжелой миалгией, прострацией и поражением бронхиол; она часто проявляется без кровотечения, но иногда с сильным ЖКК. При Омской геморрагической лихорадке наблюдаются умеренное носовое кровотечение, гематемезис и геморрагическая энантема, но нет обильного кровотечения; бронхопневмония — обычное явление.
При обоих заболеваниях возникают тяжелая лейкопения и тромбоцитопения, расширение сосудов, повышенная проницаемость сосудов, ЖКК, а также субсерозные и интерстициальные петехиальные кровоизлияния. Болезнь Кьясанурского леса может осложняться острой дегенерацией почечных канальцев и очаговым поражением печени. У многих пациентов рецидивирующее лихорадочное заболевание может следовать за афебрильным периодом продолжительностью 7-15 дней. Эта вторая фаза принимает форму менингоэнцефалита.
3. Лихорадка Рифт-Валли. Большинство инфекций лихорадки Рифт-Валли встречается у взрослых с признаками и симптомами, напоминающими симптомы лихорадки денге. Начало острое, с лихорадкой, головной болью, прострацией, миалгией, анорексией, тошнотой, рвотой, конъюнктивитом и лимфаденопатией. Лихорадка длится 3-6 дней и часто бывает двухфазной. Выздоровление часто затягивается. Во время вспышки 1977-1978 гг. многие пациенты умерли после появления таких признаков, как пурпура, носовое кровотечение, гематемезис и мелена.
Лихорадка Рифт-Валли влияет на сосудистую оболочку и задний отдел сетчатки; возникают рубцы желтого пятна, окклюзия сосудов и атрофия зрительного нерва, что приводит к необратимой потере зрения у большого числа пациентов с легкой и тяжелой формой лихорадки Рифт-Валли. При вскрытии наблюдалась обширная эозинофильная дегенерация паренхиматозных кл. печени.
4. Аргентинская, венесуэльская и боливийская геморрагическая лихорадка и лихорадка ласса. Инкубационный период при аргентинской, венесуэльской и боливийской геморрагической лихорадке и лихорадке Ласса обычно составляет 7-14 дней; острое заболевание длится 2-4 нед. Клинические заболевания варьируются от недифференцированной лихорадки до характерных тяжелых заболеваний. Лихорадка Ласса чаще всего клинически тяжелая у белых. Начало обычно постепенное, с нарастанием температуры, головной боли, диффузной миалгии и анорексии (табл. 3).
В течение первой недели симптомы часто включают боль в горле, дисфагию, кашель, язвы ротоглотки, тошноту, рвоту, диарею и боли в груди и животе. Плевритная боль в груди может сохраняться в течение 2-3 нед. При аргентинской и боливийской геморрагической лихорадке и, реже, при лихорадке Ласса петехиальная энантема появляется на мягком нёбе через 3-5 дней после начала и примерно в то же время на туловище. Тест на жгут может быть «+». Клиническое течение венесуэльской геморрагической лихорадки недостаточно хорошо описано.
У 35-50% пациентов эти заболевания могут стать тяжелыми, со стойкой высокой ТТ, повышенной токсичностью, отеком лица или шеи, микроскопической гематурией и явными кровоизлияниями из кишечника, носа, десен и матки. Синдром гиповолемического шока сопровождается плевральным выпотом и почечной недостаточностью. Может возникнуть РДС в результате обструкции ДП, плеврального выпота или ЗСН. В общей сложности у 10-20% пациентов наблюдаются поздние неврологические нарушения, характеризующиеся интенционным тремором языка и связанными с ним речевыми аномалиями. В тяжелых случаях могут наблюдаться интенционный тремор конечностей, судороги и делирий. СМЖ в норме.
При лихорадке Ласса нейросенсорная глухота возникает в раннем периоде выздоровления в 25% случаев. Длительное выздоровление сопровождается алопецией, а при аргентинской и боливийской геморрагической лихорадке — признаками лабильности ВНС, такими как постуральная гипотензия, спонтанное покраснение или побледнение кожи и периодическое потоотделение.
Лабораторные исследования выявляют выраженную лейкопению, тромбоцитопению от легкой до умеренной, протеинурию, а при аргентинской геморрагической лихорадке — умеренные нарушения свертываемости крови, снижение фибриногена, повышение продуктов расщепления фибриногена и повышение уровня трансаминаз в сыворотке. Наблюдаются очаговый, часто обширный эозинофильный некроз паренхимы печени, очаговый интерстициальный пневмонит, очаговый некроз дистальных и собирательных канальцев и частичное замещение фолликулов селезенки аморфным эозинофильным материалом. Обычно кровотечение возникает при диапедезе с незначительной воспалительной реакцией. Смертность 10-40%.
5. Болезнь Марбурга и геморрагическая лихорадка Эбола. После 4-7-дневного инкубационного периода болезнь начинается внезапно, с сильной лобной боли, недомогания, сонливости, поясничной миалгии, рвоты, тошноты и диареи. Через 5-7 дней начинается пятнисто-папулезная сыпь на туловище и предплечьях. Во время выздоровления она становится генерализованной, часто геморрагической и шелушится. Экзантема сопровождается темнокрасной энантемой на твердом нёбе, конъюнктивитом и отеком мошонки или губ. ЖКК возникает по мере увеличения тяжести заболевания.
В конце болезни пациент может впасть в депрессию, которая сопровождается слезливостью, выраженной гипералгезией на тактильные раздражители. В смертельных случаях пациенты становятся гипотензивными, беспокойными, сбитыми с толку и впадают в кому. У выздоравливающих пациентов могут наблюдаться алопеция и парестезии спины и туловища. Отмечается выраженная лейкопения с некрозом гранулоцитов. Дисфункция кровотечения и свертывания крови и тромбоцитопения универсальны и коррелируют с тяжестью заболевания; наблюдаются умеренные отклонения в концентрации белков свертывания крови и повышение сывороточных трансаминаз и амилазы.
Беременные женщины и маленькие дети подвержены высокому риску тяжелого заболевания со смертельным исходом. Смертность от болезни Марбурга составляет 25-85%, а уровень смертности от геморрагической лихорадки Эбола — 50-90%. Высокая ВН в образцах крови острой фазы — плохой прогноз. Вирусная РНК сохраняется в тканях еще долго после исчезновения симптомов, и вирус выделяется со спермой более чем через 1 год после выздоровления.
Проявления болезни, вызванной вирусом Эбола, могут происходить поэтапно, но большинство болезней, вызванных вырусом Эбола, начинаются с внезапного появления лихорадки, сопровождающейся утомляемостью, слабостью, миалгиями, головной болью и болью в горле. Затем следует вовлечение ЖКТ, включая анорексию, тошноту, боль в животе, рвоту и диарею. Кровоизлияние (определяемое любыми признаками кровотечения) наблюдается в >50% случаев и является серьезной более поздней фазой, часто сопровождающейся утечкой сосудов, полиорганной недостаточностью и смертью. У тех, кто выжил, улучшение наблюдается примерно на 6-11-й дни болезни, вызванной вирусом Эбола. Сообщается об одном позднем рецидиве менингоэнцефалита.
6. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. В большинстве случаев ГЛПС характеризуется лихорадкой, петехиями, легкими геморрагическими явлениями и легкой протеинурией с последующим относительно легким выздоровлением. В 20% выявленных случаев болезнь может прогрессировать через 4 фазы. Фабричная фаза начинается с лихорадки, недомогания и покраснения лица и туловища. Длится 3-8 дней и заканчивается тромбоцитопенией, петехиями и протеинурией. Гипотензивная фаза длится 1-3 дня, следует за ↓ ТТ. Потеря жидкости из внутрисосудистого компартмента может привести к заметной гемоконцентрации.
Увеличиваются протеинурия и экхимозы. Олигурическая фаза обычно длится 3-5 дней, характеризуется низким выходом богатой белком мочи, увеличением задержки азота, тошнотой, рвотой и обезвоживанием. Часто бывают спутанность сознания, сильное беспокойство и гипертония. Диуретическая фаза, которая может длиться несколько дней или недель, обычно вызывает клиническое улучшение. Почки плохо концентрируют мочу, а быстрая потеря жидкости может привести к сильному обезвоживанию и шоку. Истощение запасов калия и натрия может быть серьезным. Летальные случаи проявляются в виде обильного богатого белком забрюшинного отека и выраженного геморрагического некроза мозгового вещества почек. Смертность 5-10%.
г) Диагностика. Диагноз этих вирусных геморрагических лихорадок зависит от высокого индекса подозрительности в эндемичных регионах. В неэндемичных регионах истории недавних поездок, недавнего лабораторного заражения или контакта с ранее заразившимся пациентом должны вызывать подозрение на вирусную геморрагическую лихорадку.
При всех вирусных геморрагических лихорадках вирусный агент циркулирует в крови, по крайней мере, временно на ранней стадии лихорадки. Тогавирусы и буньявирусы можно выделить из образцов сыворотки острой фазы путем инокуляции в культуру ткани или живых комаров. Вирусы аргентинской, боливийской и венесуэльской геморрагической лихорадки могут быть выделены из крови или промываний горла в острой фазе путем в/мозгового заражения морских свинок, детенышей хомячков или мышей. Вирус Ласса может быть выделен из смывов крови или горла в острой фазе путем инокуляции в культуры тканей.
При болезни Марбурга и геморрагической лихорадке Эбола промывные жидкости из горла, кровь и моча в острой фазе могут быть внесены в культуру тканей морских свинок или обезьян. Вирусы легко идентифицируются с помощью электронной микроскопии по нитевидной структуре, которая отличает их от всех других известных агентов. Специфические фиксирующие комплемент и им-мунофлуоресцентные АТл появляются во время выздоровления. Вирус ГЛПС выделяют из сыворотки или мочи острой фазы путем инокуляции в культуру ткани.
Становятся доступными различные тесты на АТл с использованием вирусных субъединиц. Серологический диагноз зависит от демонстрации сероконверсии или четырехкратного или более увеличения титра АТл к IgG в образцах сыворотки крови в остром периоде и в период выздоровления, взятых с интервалом 3-4 нед. Вирусная РНК также может быть обнаружена в крови или тканях с использованием анализа ПЦР с обратной транскриптазой.
Диагноз болезни, вызванной вирусом Эбола подтверждается ИФА тестом на IgM и ПЦР (которую, возможно, потребуется повторить, если исходный результат «-»). Критерии, помогающие в диагностике болезней, вызванных вирусом Эбола, включают ТТ >38,6 °C плюс симптомы; контакт с больным пациентом, жидкостями организма пациента или похоронами; проживание или поездка в эндемичный регион; контакт с летучими мышами, грызунами или приматами из эндемичных районов.
Обращение с кровью и другими биологическими образцами опасно и должно выполняться специально обученным персоналом. Образцы крови и вскрытия должны быть помещены в плотно закрытые металлические контейнеры, обернуты абсорбирующим материалом внутри герметичного пластикового пакета и отправлены на сухом льду в лаборатории с 4 уровнем безопасности (по уровням биологического сдерживания). Даже обычные гематологические и биохимические анализы следует проводить с особой осторожностью.
д) Дифференциальный диагноз. Легкие случаи геморрагической лихорадки можно спутать практически с любой самоограничивающейся системной бактериальной или вирусной инфекцией. Более тяжелые случаи могут указывать на брюшной тиф; эпидемический, мышиный или кустарный тиф; лептоспироз или на риккетсиозную пятнистую лихорадку, для которой доступны эффективные химиотерапевтические ЛС. Многие из этих заболеваний могут быть приобретены в географических или экологических регионах, эндемичных по вирусной геморрагической лихорадке.
ДД болезней, вызванных вирусом Эбола, включает малярию, брюшной тиф, лихорадку Ласса, инфекцию гриппа и менингококцемию.
е) Лечение. Рибавирин для в/в-введения эффективно снижает уровень смертности от лихорадки Ласса и ГЛПС. Дополнительную информацию и советы по управлению, мерам контроля, диагностике и сбору биологически опасных образцов можно получить в Центре по контролю и профилактике заболеваний (CDC; англ. Center for Disease Control and Prevention), Национальном центре инфекционных заболеваний, Отделении специальных вирусных патогенов, Атланта, Джорджия, 30333 (470-312-0094).
Терапевтический принцип, связанный со всеми этими заболеваниями, особенно ГЛПС, заключается в устранении дегидратации, гемоконцентрации, почечной недостаточности и потери белков, электролитов или крови (см. табл. 2). Вклад диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии в геморрагические проявления неизвестен, и лечение кровотечения должно быть индивидуальным. Часто делают переливания свежей крови и тромбоцитов.
Сообщалось о хороших результатах у нескольких пациентов после приема концентратов факторов свертывания крови. Эффективность ГКС, ε-аминокапроновой кислоты, прессорных аминов и α-адреноблокаторов не установлена. Седативные ЛС следует выбирать с учетом возможности поражения почек или печени. Для успешного лечения ГЛПС может потребоваться почечный диализ.
Было показано, что переливание цельной крови от иммунных доноров к вирусу Эбола и введение моноклональных АТл к вирусу Эбола эффективны в снижении показателей летальности.
Пациенты с подозрением на лихорадку Ласса, лихорадку Эбола, марбургскую лихорадку или конго-крымскую геморрагическую лихорадку должны быть помещены в отдельную комнату с соблюдением стандартных мер предосторожности при контакте и капельнице. Контактирующие с больными должны использовать защитные меры для предотвращения воздействия на кожу или слизистые оболочки. Все люди, входящие в палату пациента, должны быть в перчатках, халатах и масках. Перед тем как покинуть палату пациента, лица, осуществляющие уход, должны безопасно снять и утилизировать все защитное снаряжение, а также очистить и продезинфицировать обувь.
Протоколы требуют наличия бригады клинической помощи из двух человек, одного наблюдателя и одного лица, осуществляющего уход.
Для лечения болезней, вызванных вирусом Эбола, часто требуются ОРИТ и лечение дисфункции полиорганной системы, включая коррекцию гиповолемии, гипонатриемии, гипокалиемии, гипоальбуминемии, гипокальциемии и гипоксии, часто с помощью заместительной почечной терапии, а также поддерживающей вентиляции (см. табл. 2). Сыворотка выздоравливающих и моноклональные АТл использовались на экспериментальной основе. Строгая изоляция и соответствующая барьерная защита медработников являются обязательными. Было показано, что несколько вакцин являются иммуногенными, а одна, примененная на поздних этапах эпидемии, оказалась защитной.
Меры борьбы с эпидемией, изоляция и карантин использовались, чтобы попытаться уменьшить распространение эпидемии в Западной Африке.
ж) Профилактика. Живая аттенуированная вакцина (Candid-I) от аргентинской геморрагической лихорадки (вирус Хунина) очень эффективна. Сообщается, что одна из форм вакцины с инактивированным мозгом мышей является эффективной в профилактике Омской геморрагической лихорадки. Инактивированные вакцины против лихорадки Рифт-Валли широко используются для защиты домашних животных и лаборантов. Вакцина, инактивированная ГЛПС, лицензирована в Корее, а убитые и живые аттенуированные вакцины широко используются в Китае. Гликопротеиновая вакцина на основе вектора осповакцины обеспечивает защиту от лихорадки Ласса у обезьян.
Было показано, что однократные дозы рекомбинантного вируса везикулярного стоматита или аденовирусной вакцины типа 3, содержащие поверхностные гликопротеины вирусов Эбола и Марбург, защищают обезьян от вируса Эбола и болезни, вызванной вирусом Марбург. Вакцина против Эболы с вектором везикулярного стоматита показала свою эффективность в предотвращении случаев Эболы в ходе испытания кольцевой вакцинации в Гвинее и широко использовалась во время вспышки в Конго в 2018 г.
Профилактика инфекций, передаваемых комарами и клещами, включает использование репеллентов, ношение плотно прилегающей одежды, полностью закрывающей конечности, и тщательное обследование кожи после заражения с удалением всех обнаруженных переносчиков инфекции. Заболевания, передаваемые из среды, зараженной грызунами, можно предотвратить с помощью методов борьбы с грызунами; ликвидация свалок и мест размножения особенно успешна на городских и пригородных территориях.
Пациентов следует изолировать до тех пор, пока они не станут свободными от вирусов или в течение 3 нед после болезни. Мочу, мокроту, кровь, одежду и постельное белье пациента следует продезинфицировать. Важно использовать одноразовые шприцы и иглы. Своевременное и строгое соблюдение барьерного ухода может спасти жизнь. Смертность среди мед. работников от этих болезней составляет 50%. Несколько полностью бессимптомных инфекций Эбола приводят к сильной выработке АТл.
