Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница доброжелательного отношения к ребенку» (1989 г.) - с точки зрения канадской педиатрии
В 1989 г. для повышения знаний у медицинских работников и решения проблемы политики подрыва кормления грудью в медицинских учреждениях ВОЗ/ЮНИСЕФ разработали Инициативу «Больница доброжелательного отношения к ребенку». Идея состояла в том, чтобы установить период времени после рождения, который будет благоприятным для успешного налаживания грудного вскармливания. Для получения соответствующего статуса медицинское учреждение принимает на себя обязательства соблюдать 10 принципов, ни один из которых не является жестким.
К сожалению, правила внутреннего распорядка, которые мешают нормальному налаживанию грудного вскармливания, во многих стационарах все еще действуют, и некоторые стали даже хуже, чем раньше. Например, в одной больнице приняли нового заведующего детским отделением, который настаивал, что всем детям при рождении необходимо проводить анализ крови на сахар.
Большинство результатов ошибочно считались «слишком низкими», так что детям назначали молочную смесь. Словно по инерции до сих пор действуют и другие правила внутреннего распорядка, которые подрывают грудное вскармливание. Их внедрили в те времена, когда большинство матерей кормили из бутылочек, и не успели изменить так, чтобы они соответствовали новой тенденции поддержки грудного вскармливания.
Ведь так легко «решать проблемы», когда, например, ребенок плачет и не может взять грудь, простым назначением молочной смеси вместо того, чтобы помогать матери кормить грудью (или в первую очередь предотвратить проблемы). Ниже приводятся те самые 10 принципов, которые необходимо соблюдать медицинским учреждениям, с нашими комментариями.
1. В медицинском учреждении должна проводиться последовательная политика поддержки грудного вскармливания, которая состоит из 10 принципов, о чем сообщается всему персоналу. К сожалению, во многих больницах, где установлена политика для самых тривиальных процедур, кормление грудью считается недостаточно важным для того, чтобы соблюдать правила. Это часто ведет к тому, что женщины получают противоречивую, а иногда и ложную информацию о грудном вскармливании от разных специалистов: например, медсестра говорит одно, а педиатр или диетолог — совсем другое.
2. Все штатные сотрудники, которые контактируют с беременными, молодыми матерями или их семьями, должны быть обучены, как применять политику поддержки грудного вскармливания на практике. Какой смысл в политике, если штатные сотрудники не знают, как ее применять! Вся сложность ситуации заключается в том, что многие курсы охватывают только теоретические, а не практические подходы к предупреждению проблем в процессе грудного вскармливания и их решению.
Это может быть самым трудным для осуществления из всех принципов, потому что для обучения персонала необходимы финансовые затраты, а ЮНИСЕФ требует прослушивания 20-часового курса, 3 ч из которого отводятся на практику. Одно только планирование посещения таких курсов может стать кошмаром, учитывая, что медицинские работники, особенно медсестры, обычно работают в разные смены.
Как правило, врачи не посещают курсы по грудному вскармливанию, потому что многие из них считают, что ничего нового они там не узнают: какая может быть премудрость в том, чтобы Часть А приложить к Части В? Они даже не представляют, сколько им пришлось бы узнать. Некоторые медицинские работники скрыто (или явно) хотят, чтобы все матери кормили из бутылочки. В таком случае нет переживаний, трудностей или беспокойства о том, достаточно ли ребенку питания. Другие не желают признавать, что информация, которую они получили много лет назад, больше не является точной, полезной или достоверной.
Вот почему весной 2011 г., когда читал лекции в восьми различных больницах Словакии, я был приятно удивлен, даже ошеломлен, когда заведующий акушерским отделением поблагодарил меня и сказал, что ему стыдно за то, что 30 лет он давал неверную информацию, и сейчас изменит свои назначения.
3. Персонал должен сообщать всем беременным о преимуществах грудного вскармливания и давать им основы правильной организации грудного вскармливания. Достоверная информация помогает женщинам принять обоснованное решение. Очевидно, что никакие информационные брошюры или буклеты не должны распространяться на курсах подготовки к родам в любой больнице и никакие бесплатные образцы детской молочной смеси, бутылочек или пустышек не должны предлагаться беременным или молодым матерям.
4. Персонал должен выкладывать голенького новорожденного на голую грудь матери (контакт «кожа к коже») сразу после родов и оставить их в покое по крайней мере в течение часа. Медицинским работникам необходимо побуждать женщин к тому, чтобы они распознали, когда их дети будут готовы сосать грудь, и предлагать свою помощь в прикладывании ребенка к груди в случае необходимости. Без своевременной профессиональной помощи ребенок может не захватить грудь, и, соответственно, успешность грудного вскармливания будет поставлена под сомнение.
Однако контакт «кожа к коже» стабилизирует температуру тела, дыхание, сердцебиение, кровяное давление и обменные процессы у ребенка, включая уровень сахара в крови. (Это более подробно описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.) Контакт «кожа к коже» по крайней мере в течение часа (предпочтительно дольше) предотвратит множество проблем в процессе грудного вскармливания. В некоторых стационарах новорожденных выкладывают на грудь к мамам сразу после родов, но только на несколько минут вместо требуемого часа или большего промежутка времени.
Конечно, бывает, что состояние здоровья женщины или ребенка не позволяет этого сделать. Но слишком часто матерей и детей разлучают «в качестве предосторожности». Это плохая практика! Часто матерей и детей разлучают, если матери проводится эпизиотомия в родах. Это тоже неверно! Часто совместное пребывание запрещают из-за того, что у ребенка низкая оценка по шкале Апгар. Если состояние ребенка быстро улучшается, это неправильно (к счастью, у большинства оценки стремительно возрастают). Часто матерям и детям не разрешают находиться вместе в стационаре из-за того, что околоплодные воды были окрашены меконием.
Если с ребенком все в порядке, нет никакой причины для разлучения. Результаты исследования доктора Нила Бергмана показывают, что состояние детей (даже с глубокой степенью недоношенности) быстрее стабилизируется и они быстрее восстанавливаются, если находятся в контакте «кожа к коже» со своими матерями.
5. Персонал должен помогать женщине в налаживании грудного вскармливания и учить ее, как поддерживать лактацию, если медицинские работники запрещают находиться в одной палате с ребенком. Если разлучение действительно требуется по медицинским показаниям, нужно помочь матери сцедить молоко для становления лактации, чтобы ребенок мог иметь возможность кормиться грудным молоком, что является для него лучшей альтернативой, за исключением очень редких случаев. Больному ребенку грудное молоко нужнее, чем когда-либо.
Недоношенность или некоторые заболевания когда-то считались противопоказанием для совместного пребывания матерей и детей, но результаты научных исследований указывают на то, что самым безопасным и эффективным является метод «кенгуру», при котором женщины и их недоношенные дети проводят большую часть дня, находясь в контакте «кожа к коже». Это помогает стабилизировать состояние ребенка, уменьшить проблемы с дыханием и сердцебиением и облегчить начало грудного вскармливания.
6. Персонал не должен давать докорм какого-либо вида детям на грудном вскармливании, за исключением случаев, когда это оправданно по медицинским показаниям. Я добавил слово «оправданно», потому что легче обойти это правило. Врачей и медсестер не обучают обнаруживать и решать проблемы, и в результате ребенку назначают докорм.
7. Персонал должен разрешать матери и ребенку находиться в одной палате 24 ч в сутки. Если ребенка забирают на ночь, чтобы мать могла выспаться, у нее может снизиться лактация, что создаст такие проблемы при грудном вскармливании, на решение которых потребуется затратить не одну неделю.
Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме дает ей возможность научиться воспринимать сигналы ее малыша, а налаживание грудного вскармливания уменьшает риск нагрубания груди и проблем с лактацией. В одном исследовании в Швеции изучали причины, по которым новорожденных забирали в детское отделение на ночь. Исследователи обнаружили, что это происходит не по желанию матерей, а по настоянию медицинских сестер.
Женщины, которые находились со своими детьми, чувствовали себя более счастливыми, чем те, чьи малыши пребывали в детском отделении.
8. Персонал должен поощрять свободное вскармливание. Новорожденных необходимо кормить не по режиму, а по их первому требованию. Матери не должны выдерживать от 3 до 4 ч между кормлениями, также не имеет смысла говорить, что ребенок должен кормиться каждые 3 ч. Я не согласен с рекомендациями ЮНИСЕФ, что делать, если дети спят больше 3 ч. ЮНИСЕФ говорит, что необходимо будить ребенка на кормление. В этой рекомендации главное упускается из виду. Суть состоит в том, что нужно убедиться, что ребенок кормится хорошо: правильно прикладывается к груди, глотает молоко, а не просто сосет.
И если необходимо, можно использовать сжатие груди, чтобы малыш глотал молоко, и менять сторону, когда он больше не глотает даже при сжатии. Если ребенок кормится хорошо и находится в тесном контакте с матерью, предпочтительно «кожа к коже», он даст ей знать, когда снова будет готов пососать. Совместное пребывание мамы и новорожденного ребенка очень важно. Малыш, который просыпается в детском отделении, пытается давать сигналы о том, что голоден, но занятый персонал может пропустить это. Некоторые дети при этом плачут, а некоторые, отчаявшись, снова засыпают.
Если ребенок кормится неправильно (плохо прикладывается к груди, неэффективно высасывает молоко), мало толку от того, чтобы будить его на кормления 8 раз в сутки вместо 5. Суть состоит в том, чтобы помочь ребенку кормиться эффективно.
9. Персонал не должен давать заменители груди детям, находящимся на грудном вскармливании. Использование заменителей груди препятствует нормальному грудному вскармливанию. Если требуется докорм (предпочтительно сцеженное материнское или донорское молоко), лучше всего его давать с помощью специального приспособления для кормления у груди. Если ребенок не берет грудь, вместо бутылочки можно использовать ложку, чашку или кормить с пальца. Методика пальцевого кормления лучше всего подходит для решения проблем с захватом груди, а не для кормления.
Бутылочка — плохой вариант. Кроме того, если ребенок хорошо сосет грудь, нет необходимости в пустышках. Когда ребенок удовлетворяет свои потребности в сосании у груди, это помогает поддерживать лактацию на должном уровне. Когда малыш не удовлетворяет свои потребности грудью, матери нужно помочь в организации грудного вскармливания, а не давать ребенку пустышку. И если малыш плохо сосет грудь, пустышки часто усугубляют проблему.
10. Родильный дом должен поощрять сторонние группы поддержки грудного вскармливания и направлять туда молодых матерей после выписки. Бабушки сегодняшних детей сами кормили грудью, но часто это продолжалось очень недолго или с большим объемом докорма. ЛЛЛ заполнила этот пробел в знаниях по практике грудного вскармливания, но ее группы пока не могут охватить всех матерей. Доулы, акушерки и другие работники родильных домов могут оказать хорошую поддержку, но в течение недолгого времени.
Грустно, что специалисты с самой низкой квалификацией в области грудного вскармливания — это врачи (хотя, конечно, есть исключения). А ведь они наблюдают кормящих женщин и их детей впоследствии.
Грустно, что персонал родильных домов не всегда старается рассказывать матерям о существовании ЛЛЛ (или других подобных групп поддержки). Брошюра по материнской взаимоподдержке легко теряется, когда ее просто кладут в пакет вместе с десятками других бумаг, рекламой, купонами, медицинскими назначениями и информацией о регистрации ребенка после рождения.
Вся эта информация и помощь должна в норме предоставляться каждой матери в родильном доме. Ничего радикального здесь нет, однако только немногие медицинские учреждения соблюдают это.
В 1999 г., через 10 лет после внедрения Инициативы «Больница доброжелательного отношения к ребенку», в Канаде впервые появился такой родильный дом. В Швеции, напротив, каждая больница в стране с родильным отделением получила такой статус в течение первых нескольких лет после запуска инициативы. Сообщается, что в Швеции 99% женщин начинают кормить грудью после родов. В Северной Америке вопросы подготовки кадров являются огромными препятствиями на пути вперед.
Но обучение медицинских работников является ключевым шагом для внедрения 10 принципов во всех отделениях больниц, не только в послеродовом. Однако отношение персонала важнее профессиональной подготовки.
Если врач не верит, что помощь и поддержка женщин в вопросах грудного вскармливания является важной частью его работы, он не будет ничего делать в этом направлении. И не важно, сколько курсов он будет вынужден посетить. Если руководство больницы не может понять, почему не стоит принимать бесплатную молочную смесь, или персонал считает, что новорожденные на искусственном вскармливании доставляют меньше проблем и беспокойства, ничто не изменится.
Почему медицинские учреждения не должны принимать бесплатную молочную смесь, особенно если производители дополнительно выделяют свои средства на медицинские нужды? Что в этом такого? Я бы задавал другой вопрос вместо этого: сколько стоит верность своим принципам? Ответ определит, считаете ли вы, что грудное вскармливание действительно важно для здоровья детей и матерей.
Результаты научных исследований говорят нам, что, если в родильном доме принимают бесплатную молочную смесь, в нем снижается процент детей на исключительно грудном вскармливании и процент детей, сосущих грудь. Почему это происходит? Когда в родильном отделении имеется много бесплатной молочной смеси, любую проблему решить быстрее и легче.
Мать устала, давайте дадим ребенку бутылочку, чтобы она отдохнула. Малыш не может правильно приложиться к груди, так давайте будем его докармливать небольшим количеством молочной смеси. (Если ребенок плохо прикладывается, бутылочка ему в этом не поможет.) У женщин при этом возникает мысль: любую проблему в процессе грудного вскармливания поможет решить молочная смесь. При выписке из родильного дома она получает бесплатный образец молочной смеси, а потом еще один — по почте.
Таким образом, однажды, когда она сильно устанет или ребенок будет более беспокойным, чем обычно, ей легче будет открыть ту банку смеси. Так же, как и медсестрам в родильном доме. Грудное вскармливание прекратится раньше, чем эта мама успеет понять.
Терезе недавно позвонила одна женщина, которая рано закончила кормить грудью своего первенца, но намерена продолжать грудное вскармливание второго ребенка, которому сейчас 3 нед. Она сказала: «У меня такая же проблема, как и со старшим. Кажется, что у меня недостаточно молока вечером. Малыш очень часто прикладывается к груди. То возьмет, то отпустит. И так весь вечер. В прошлый раз мы в итоге перешли на детскую молочную смесь вечером, и это было начало конца».
Да, эта женщина стала докармливать своего первого ребенка из той самой банки смеси, которую она получила при выписке из родильного дома. Мы убедили ее, что частые вечерние прикладывания — обычное дело, и напомнили ей, что это является единственным способом увеличить лактацию у нее. Докорм детской молочной смесью, напротив, сократит количество грудного молока. (Кстати, эта женщина до сих пор кормит грудью с удовольствием и жалеет, что в первый раз не знала этого.)
Пожалуйста, критически относитесь к любой информации о грудном вскармливании, с которой вы сталкиваетесь. Остерегайтесь влияния скрытой и явной рекламы молочных смесей, когда находитесь в медицинских учреждениях. Узнайте, имеет ли ваш родильный дом статус «Больницы доброжелательного отношения к ребенку», если нет, попробуйте убедить его руководство получить его.
Сообщайте в органы государственной власти на федеральном и местном уровнях о случаях нарушения Международного свода правил сбыта заменителей грудного молока и обращайтесь с просьбой о том, чтобы поддержка грудного вскармливания вошла в первоочередные задачи. В конечном счете, единственный способ добиться изменений — это желание родителей.
