Болезнь Бехчета классифицируется как первичный вариабельный васкулит, что подчеркивает вовлечение кровеносных сосудов любого калибра и типа (артериальных, венозных). Болезнь Бехчета также считается аутовоспалительным заболеванием. Спектр проявлений болезни Бехчета гораздо шире, чем первоначально описанные изъязвления полости рта, увеит и поражение кожи.
а) Эпидемиология. Болезнь Бехчета имеет высокую распространенность в странах, расположенных вдоль Великого шелкового пути, простиравшегося от Японии до Восточного Средиземноморья. Это заболевание стало чаще выявляться у лиц европейского происхождения. Распространенность случаев болезни Бехчета среди взрослого населения составляет 5-7:100 000, что больше по сравнению с др. васкулитами, напр. гранулематозом с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Более частое распознавание заболевания, возможно, сыграло роль в росте распространенности, так же как и иммиграция в XX в. Распространенность у детей, вероятно, не >10% таковой среди взрослых в странах Восточного Средиземноморья; М/Ж болеют одинаково часто.
В 20% случаев имеется семейный анамнез болезни Бехчета. Дебют заболевания у детей в 8-12 лет. У новорожденных от болеющих матерей наблюдались симптомы болезни Бехчета.
б) Этиология и патогенез. Болезнь Бехчета — полигенное аутовоспалительное заболевание. Генетический вклад в болезнь Бехчета очевиден благодаря хорошо известной ассоциации заболевания с HLA-B5101, семейным случаям, частоте рецидивов у сиблингов, специфичной частоте заболевания среди людей, живущих вдоль Великого шелкового пути, данным о генетической предрасположенности и геномному анализу. Геномный анализ среди пациентов с болезнью Бехчета в Турции и Японии подтверждает отмеченную ассоциацию с HLA-B5101. Др. значимые ассоциации включают гены IL-10 и IL-23R/IL-12Rβ2.
Др. возможные локусы восприимчивости в турецкой когорте ассоциированы с STAT4 (фактор транскрипции сигнального пути, связанный с такими цитокинами, как IL-12, IFN I типа и IL-23) и ERAP1 (аминопептидаза, экспрессируемая эндоплазматическим ретикулумом, которая функционирует при обработке пептидов в МНС I класса).
Аутовоспалительная природа болезни Бехчета обусловлена ее эпизодическим характером, известной врожденной активацией иммунной системы, отсутствием идентифицируемых аутоАТл и ассоциацией с геном MEFV (средиземноморской лихорадки). Инфекционный агент может индуцировать аберрантные реакции врожденного иммунитета у генетически предрасположенных лиц. В ряд инфекционных агентов были включены стрептококки, ВПГ 1-го типа и парвовирус В19.
в) Клинические проявления и диагностика. Течение болезни Бехчета характеризуется наличием обострений и ремиссий. Отмечается также выраженная гетерогенность в проявлениях заболевания (табл. 1).
Средний возраст появления первых симптомов составляет 8-12 лет. Наиболее частым начальным симптомом является болезненное изъязвление полости рта (рис. ниже). Изъязвления полости рта часто рецидивируют, м.б. единичными или множественными, варьируют 2-10 мм и могут локализоваться в любом месте полости рта. Они часто бывают очень болезненными. Изъязвления в полости рта сохраняются в течение 3-10 дней и заживают без рубцов. На месте изъязвлений на половых органах, напротив, остаются рубцы. Рубцы на половых органах отмечаются у 60-85% пациентов, обычно возникают после полового созревания и располагаются на половых губах, мошонке, половом члене или в анальной области.
Крупная афтозная язва у пациента с болезнью Бехчета
Еще одним ключевым распространенным проявлением болезни Бехчета является двустороннее поражение глаз, встречающееся у 30-60% пациентов в детском возрасте. Основными симптомами переднего увеита являются нечеткое зрение, покраснение, периорбитальная или общая боль и фотофобия. Передний увеит встречается у женщин, хотя часто развивается панувеит. Увеит, в целом, встречается чаще у мужчин. Витреит и васкулит сетчатки — наиболее заметные признаки поражения задних отделов глаза. Осложнения увеита включают слепоту (редкую при лечении), глаукому и катаракту. Васкулит сетчатки, отслойка сетчатки и ретробульбарный неврит (неврит зрительного нерва) являются менее распространенными поражениями глаз при болезни Бехчета.
Поражение кожи при болезни Бехчета варьирует от узловатой эритемы (у 50% пациентов) до папулопустулезных акнеформных высыпаний (85%), фолликулита, пурпуры и изъязвлений. Патергия (наблюдаемая в 50% случаев) является еще одним кожным проявлением, ассоциированным с болезнью Бехчета, и представляет собой пустулезные высыпания, возникающие через 24-48 ч после укола стерильной иглой или инъекции физиол. р-ра; она не является патогномоничной для болезни Бехчета.
Васкулит при болезни Бехчета включает поражение как артерий, так и вен, тромбозы и образование аневризм, окклюзии или стеноз артерий любого калибра. У детей наиболее частым признаком васкулита является ТГВ нижних конечностей. При возникновении тромбоза печеночных вен может развиться синдром Бадда-Киари. Аневризмы ЛА являются самым тяжелым проявлением болезни Бехчета в детском возрасте, ассоциированным с наиболее высокой смертностью. Из-за аневризм коронарных артерий болезнь Бехчета можно перепутать с болезнью Кавасаки. В капиллярах ногтевого ложа можно выявить микрососудистое поражение.
Поражение ЦНС (ок. 10%) у детей включает менингоэнцефалит (головная боль, менингизм, плеоцитоз СМЖ), энцефаломиелит, псевдоопухоль ГМ, тромбоз синусов ТМО и органические психические расстройства (психоз, депрессия, слабоумие). Тромбоз синусов ТМО является наиболее частым проявлением поражения ЦНС у детей.
Поражение ЖКТ (10-30% случаев) проявляется болью в животе, диареей и изъязвлениями кишечной стенки, чаще в илеоцекальной области. Желудочно-кишечные симптомы болезни Бехчета м.б. трудноотличимы от ВЗК. Олигоартикулярный артрит/артралгии присутствуют у >50% пациентов и м.б. рецидивирующими, но без деформации. Др. редкие проявления включают орхит, васкулит сосудов почек, гломерулонефрит или амилоидоз и поражение сердца.
Критерии Международной исследовательской группы по болезни Бехчета используются наиболее широко, согласно им требуется наличие изъязвлений полости рта (не менее 3 p/год) наряду с двумя др. основными признаками, включающими изъязвления на половых органах, «+» тест патергии, увеит и характерные кожные поражения (см. табл. 1). Если наряду с изъязвлениями полости рта присутствует только 1 из этих критериев, то применяется термин «неполная» или «частичная» болезнь Бехчета.
Классификационные критерии для детей были предложены с учетом проспективного наблюдения международной когорты. В соответствии с этими критериями болезнь Бехчета диагностируется при наличии 3 из следующих критериев: рецидивирующий афтозный стоматит, изъязвления на половых органах, поражение кожи (некротический фолликулит, акнеформные высыпания, узловатая эритема), поражение глаз, поражение НС и поражение сосудов (венозный тромбоз, артериальный тромбоз, артериальная аневризма). В когорте детей эти критерии показали более позитивные результаты по сравнению с критериями Международной исследовательской группы по болезни Бехчета.
Нет никаких специфических лабораторных тестов. Острофазовые показатели часто повышены умеренно. Диагноз основывается на совокупности симптомов и исключении др. причин.
В РФ у пациентов с болезнью Бехчета при подозрении на тромбоз сосудов легких или БП рекомендовано проведение КТ или МРТ с контрастированием, а при подозрении на поражение глаз — обследование у офтальмолога с биомикроскопией (исследованием с помощью щелевой лампы) и офтальмоскопией (исследованием глазного дна). Для исключения тромбоза периферических сосудов проводят ультразвуковую допплерографию пораженных сосудов*.
г) Лечение и прогноз. Азатиоприн рекомендуется для лечения воспалительных заболеваний глаз. Лечение ингибиторами фактора некроза опухоли-α (и-ФНО) и IFN-α следует рассматривать при рефрактерных заболеваниях глаз. При изъязвлениях полости рта и половых органов рекомендуется местное лечение (сукральфат, ГКС). В плацебо-контролируемом исследовании было показано, что апремиласт, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы-4, эффективен при лечении изъязвлений полости рта при болезни Бехчета.
Колхицин рекомендуется при узловатой эритеме или артрите у мужчин и женщин, а также при изъязвлениях на половых органах у женщин. Нет научно обоснованного лечения поражения ЖКТ, но рекомендованы талидомид, сульфасалазин, кортикостероиды, азатиоприн и и-ФНО. При поражении ЦНС и васкулите рекомендуются кортикостероиды, азатиоприн, циклофосфамид и IFN-α, а при отсутствии ответа на лечение при поражении ЦНС — и-ФНО. Нет единого мнения о пользе антикоагулянтов при лечении венозных тромбозов при болезни Бехчета.
У пациентов без серьезных поражений органов применение колхицина значительно улучшает течение изъязвлений полости рта и половых органов, поражения кожи и активности заболевания. У детей с васкулитом и венозным тромбозом применяются кортикостероиды и азатиоприн. У пациентов с поражением легочных сосудов или сердца обычно первоначально используется циклофосфамид. Пациенты, получавшие и-ФНО, имели стойкий ответ в 90, 89, 100 и 91% случаев при резистентном поражении слизистых оболочек, глаз, ЖКТ и ЦНС соответственно.
Смертность у детей с болезнью Бехчета низкая, кроме случаев с наличием аневризм сосудов легких. Однако болезнь Бехчета — хроническое заболевание, связанное со значительной заболеваемостью. Ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают исход болезнь Бехчета.
