Причины хронического насморка и лечение хронического ринита
Хронический ринит - одно из наиболее частых заболеваний, которое существенно влияет на течение инфекций нижних дыхательных путей и общее состояние пациента. Хронический ринит характеризуется гипертрофией слизистой оболочки носа, особенно вокруг носовых раковин, а также гиперемией и отеком или истинной гипертрофией тканей.
а) Клиническая картина. Основным симптомом хронического ринита является обструкция носа, которая в начальной стадии заболевания имеет выраженный флуктуирующий характер и затрагивает то один, то другой носовой ход. Позднее обструкция становится длительной и более выраженной, распространяясь одновременно на оба носовых хода. Выделения из носа вязкие, тягучие, бесцветные и лишь изредка бывают гнойными. Отмечается выраженное катаральное воспаление слизистой оболочки носоглотки; пациенты сопят и вынуждены шумно втягивать воздух, чтобы прочистить горло.
Из других клинических проявлений следует отметить гнусавость голоса, ретенционное слезотечение, вторичный дакриоцистит и вторичный фарингит. В тяжелых случаях наблюдаются повышенная утомляемость, бессонница, тяжесть в голове и ощущение дурноты, а иногда головная боль или ощущение распирания в голове. Обычно страдает как психическое, так и соматическое состояние пациента.
б) Причины и механизмы развития хронического насморка. Слизистая оболочка носа является у человека «передовой линией фронта». Она постоянно реагирует на бесчисленное количество аллергенов и антигенов. Наиболее важным условием для осуществления защитной функции слизистой оболочки носа является сохранный мукоцилиарный аппарат, который участвует во многих реакциях, например абсорбции, секреции, транспорте, клеточном и гуморальном иммунитете. При гистопатологическом исследовании всегда выявляют так называемые воспалительные клетки (макрофаги, гранулоциты, лейкоциты и тучные клетки).
Хроническое воспаление развивается при перенапряжении нормальной реактивной способности слизистой оболочки, которое может быть вызвано многочисленными причинами. С одной стороны, повторные обострения воспалительного процесса, вызываемого вирусной и бактериальной инфекцией, приводят к прогрессирующему повреждению мукоцилиарного аппарата, с другой стороны, варианты анатомического строения (например, искривление перегородки носа, шип сошника, верхнечелюстной гребень, полипы, папилломы, аденоиды) могут вызвать хроническую ринопатию.
Хроническое воспаление может быть вызвано курением, вдыханием пыли, химических веществ, токсинов внешней среды, длительным воздействием экстремальных температур окружающей среды, необычно высокой или низкой влажностью воздуха, беременностью, менструацией, менопаузой, эндокринными заболеваниями (например, заболеваниями щитовидной железы и надпочечников, а также сахарным диабетом), сердечно-сосудистыми заболеваниями, побочными эффектами препаратов, инфекционно-аллергическими заболеваниями.
в) Диагностика. Заболевание имеет длительное течение, в анамнезе часто бывает один или несколько факторов, перечисленных выше. При физикальном исследовании слизистая оболочка носа имеет темно-красный цвет с синюшным оттенком, отечна, особенно в области нижней носовой раковины. Носовые ходы сужены или закрыты. При простом хроническом рините слизистая оболочка реагирует на закапывание в нос противоотечных препаратов, но в случае истинной гипертрофии тканей, наблюдающейся при хроническом гиперпластическом рините, закапывание противоотечных средств неэффективно.
В поздней стадии поверхность слизистой оболочки, выстилающей носовые раковины, приобретает легкую зернистость, а в дальнейшем постепенно появляется нодулярность и микрополипы. На фоне отека на слизистой оболочке могут появиться одиночные или множественные полипы, особенно вокруг нижней носовой раковины. Этот процесс истинной гипертрофии слизистой оболочки начинается на уровне заднего края носовых раковин, обычно нижней. В дальнейшем хоаны блокируются массивной тканью, напоминающей тутовую ягоду, которую можно увидеть только при эндоскопическом исследовании носоглотки или непрямом исследовании с помощью зеркала.
г) Дифференциальный диагноз. Синусит, инородные тела носа, специфические инфекционные заболевания слизистой оболочки носа, аденоидная гипертрофия, аллергия, гранулематоз Вегенера, опухоль. При необходимости выполняют биопсию.
- Ринит беременных. В период беременности, особенно во второй ее половине, могут развиться прогрессирующий отек слизистой оболочки носа и его обструкция. Указанные симптомы проходят после родов.
- Медикаментозный ринит. Местное или системное применение препаратов может вызвать обратимое или необратимое повреждение слизистой оболочки носа.
Причинами отека слизистой оболочки носа, который приводит к развитию гиперпластического ринита, могут быть:
• антигипертензивные препараты, такие как блокаторы β-адренорецепторов, резерпин, клонидин, ингибиторы АПФ;
• ингибиторы фосфодиэстеразы V типа, например силденафил;
• гормональные препараты, например экзогенные эстрогены, оральные контрацептивы;
• анальгетики, в частности аспирин и НПВС;
• психотропные препараты, такие как хлордиазепоксид, амитриптилин;
• препараты других групп, например кокаин, габапентин.
Злоупотребление противоотечными препаратами, закапываемыми в нос, может стать причиной токсическойринопатии.
д) Лечение хронического насморка (ринита):
- Консервативное лечение включает устранение этиологических факторов. При необходимости отменяют некоторые препараты, принимаемые больным, определяют гормональный профиль и консультируются с эндокринологом. Следует учесть возможную роль факторов окружающей среды и особенности профессии пациента. Симптоматическое лечение закапыванием в нос противоотечных средств приносит лишь кратковременное улучшение. Длительное симптоматическое лечение не только бесполезно, но и вредно.
Местное применение глюкокортикоидов (например, триамцинолона, мометазона, флутиказона) является методом выбора при хроническом гиперпластическом рините. Эти препараты можно применять длительно.
- Хирургическое лечение включает следующие вмешательства (приведены в порядке возрастания объема):
1. Резекция нижней носовой раковины. Выполняют с помощью различных типов лазера, путем радиочастотной деструкции (коблации) и подслизистой диатермии.
2. Турбинэктомия. Включает резекцию нижней носовой раковины, иногда также средней, и гипертрофированного заднего края носовых раковин. Целью данной операции является уменьшение объема носовой раковины, однако после операции возможно развитие атрофического ринита, связанного с удалением слишком большого объема тканей.
