3. Определения:
• Часть переднего треугольника вблизи крупных сосудов сонного влагалища
• Верхняя граница-основание черепа, нижняя-подъязычная кость
б) Лучевая анатомия верхней трети шеи:
1. Обзор:
• Деление шеи на верхнюю, среднюю, нижнюю треть необходимо для идентификации соответствующих групп яремных шейных лимфоузлов
• При УЗИ верхнюю треть шеи необходимо сканировать в поперечной плоскости от поднижнечелюстной области/хвоста околоушной железы до бифуркации общей сонной артерии
• Важные структуры верхней трети шеи: шейные сегменты ВСА, НСА с отходящими от них крупными ветвями, область бифуркации общей сонной артерии, ВЯВ, заднее брюшко двубрюшной мышцы, ЯД лимфоузел
На схеме показаны ключевые структуры верхней трети шеи. Анатомическими маркерами нижнего края верхнего шейного пространства являются подъязычная кость и область бифуркации общей сонной артерии. Не путайте яремно-двубрюшный лимфоузел, постоянно обнаруживаемый на УЗИ высокого разрешения в этой области, с патологическим очагом. Вывление аналогичного лимфоузла с противоположной стороны помогает прийти к верному заключению.
На рисунке (аксиальный срез) показаны пространства надподъязычной области шеи на уровне ротоглотки, ограниченные поверхностным (желтая линия), средним (розовая линия), и глубоким (бирюзовая линия) листками глубокой фасции шеи. УЗИ верхней трети шеи предполагает параллельное сканирование вдоль крупных кровеносных сосудов внутри сонного влагалища (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены).
2. Внутренние структуры:
• Шейный сегмент ВСА:
о Одна из двух ветвей общей сонной артерии:
- Лежит снаружи или сзади-снаружи от НСА
- Обычно больше в диаметре, чем НСА
- УЗ-допплерография: форма волны, характерная для низкой резистентности
о Кровоснабжает передние отделы головного мозга, глазное яблоко и его придаточные структуры
о В ВСА выделяют луковицу, а также шейный, каменистый, кавернозный, церебральный сегменты
о Только луковица и шейный сегмент располагаются вне полости черепа и могут быть оценены на УЗИ
о Экстракраниальные сегменты не отдают ветвей
• НСА:
о Проходит медиальнее шейного сегмента ВСА
о Меньше, чем ВСА
о УЗ-допплерография: форма волны, характерная для высокой резистентности
о Играет главную роль в обеспечении коллатерального кровотока в случае окклюзии ВСА/позвоночной артерии
о Первая ветвь: верхняя щитовидная артерия:
- Легко обнаруживается при серошкальном УЗИ или допплерографии
• Бифуркация общей сонной артерии:
о ~ на уровне подъязычной кости (на границе верхней и средней трети шеи)
о Расширенный участок в проксимальных отделах ВСА сразу же за бифуркацией ОСА: луковица ВСА
о В области бифуркации общей сонной артерии расположены каротидные тельца
• ВЯВ:
о Продолжение сигмовидного синуса книзу; начинается на уровне яремного отверстия в основании черепа
о Диаметр правой ВЯВ обычно больше, чем левой
о Снаружи/сзади и снаружи от ВСА
о Указывает местоположение яремных шейных лимфоузлов
• Заднее брюшко двубрюшной мышцы:
о Ключевая структура, отделяющая околоушную область (вверху) от верхней трети шеи (внизу)
о Идет кпереди и книзу от сосцевидного отростка до подъязычной кости
о Начинается глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вплотную прилежит к хвосту околоушной железы
о Крупные сосуды, находящиеся под мышцей
- От задних к передним: ВЯВ, ВСА, НСА
• ЯД лимфоузел:
о Наибольший и самый верхний «сторожевой» лимфоузел глубокой (внутренней) яремной цепочки
о Прилежит к общей сонной артерии в зоне бифуркации/ВЯВ
о Ориентирован вдоль длинной оси двубрюшной мышцы
о Часто поражается при раке головы и шеи
• Блуждающий нерв:
о Идет книзу от основания черепа внутри сонного влагалища
о Лежит между ВСА (медиально) и ВЯВ
о Хуже различим, чем в средней и нижней трети шеи
На первой в серии последовательных серошкальных сонограмм верхней трети шеи отчетливо визуализируются основные сосудистые ориентиры, включая внутреннюю и наружную сонные артерии, и внутреннюю яремную вену. Наиболее краниальный глубокий шейный лимфоузел наибольшего размера (яремно-двубрюшный) постоянно обнаруживается на УЗИ в верхней трети шеи спереди от сонных артерий. Этот лимфоузел обычно имеет эллиптическую форму и низкую эхогенность (за исключением ворот).
На второй сонограмме визуализируется область бифуркации общей сонной артерии в поперечной плоскости. Наружная сонная артерия обычно находится медиальнее и имеет меньший размер по сравнению с внутренней.
На третьей сонограмме отчетливо визуализируются ключевые структуры внутри сонного влагалища: общая сонная артерия ниже уровня бифуркации, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
При КТ с КУ визуализируется область бифуркации общей сонной артерии немного выше уровня подъязычной кости. Виден блуждаю -щий нерв в границах сонного влагалища.
На первом из серии аксиальных срезов (КТсКУ) надподъязычной области шеи на уровне свободного края надгортанника визуализируется яремно-двубрюшный лимфоузел (типичная находка). Структуру лимфоузла лучше оценивать УЗИ, чем на КТ с КУ.
При КТ с КУ на уровне подъязычной кости визуализируются основные структуры сонного пространства: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Поднижнечелюстное пространство (спереди) на этом уровне заполнено преимущественножировой тканью. Знание топографической анатомии-ключевой моменте УЗ-диагностике; выявление патологических изменений на этом уровне позволяет охарактеризовать их в зависимости от локализации.
УЗИ, поперечная проекция верхней трети шеи: визуализируется неизмененный яремно-двубрюшный лимфоузел эллипсовидной формы с эхогенными воротами. Отношение лимфоузлов к крупным сосудам шеи лучше определяется на энергетической допплерографии.
УЗИ, поперечная проекция верхней трети шеи: справа в области бифуркации общей сонной артерии визуализируется неоднородное гипоэхогенное объемное образование (каротидная параганглиома) без включений кальция, отодвигающее друг от друга наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.
Допплерография, поперечная проекция верхней трети шеи справа: визуализируется неоднородное кистозное образование (абсцесс шеи, обусловленный инфицированием кисты второй жаберной щели) с толстыми стенками, перегородками, включениями дебриса внутри.
Энергетическая допплерография, поперечная проекция верхней трети шеи: цветом выделен кровоток в крупных сосудах, вт.ч. внутренней и наружной сонной артерий, внутренней яремной вене. Обратите внимание на кровоток, в норме наблюдающийся в эхогенных воротах яремно-двубрюшного лимфоузла.
Цветовая допплерография, поперечная проекция: визуализируются многочисленные внутрио-пухолевые сосуды и артериовенозные шунты в параганглиоме каротидного тельца справа. Обратите внимание, что опухоль отодвигает друг от друга внутреннюю и наружную сонную артерии.
При аксиальной КТ с КУ верхней трети шеи визуализируется кистозное образование (абсцесс шеи, обусловленный инфицированием кисты второй жаберной щели) с толстыми стенками, незначительно накапливающими контраст.
в) Особенности визуализации верхней трети шеи:
1. Вопросы:
• Типичный дифференциально-диагностический ряд для объемных образований в верхней трети шеи:
о Увеличенные лимфоузлы: реактивные, воспалительные, неопластические (метастазы/лимфома)
о Врожденные поражения: киста второй жаберной щели
о Сосудистые поражения: варикозное расширение/тромбоз ВЯВ
о Неопластические поражения: шваннома блуждающего нерва, опухоль каротидного тельца
• Типичная локализация:
о В ЯД лимфоузел часто метастазируют злокачественные опухоли головы и шеи
о Другая частая локализация первичных опухолей: полость рта, включая миндалины и язык, рак носоглотки
о ЯД лимфоузлы часто поражаются при лимфоме:
- Множественное, часто двухстороннее поражение лимфоузлов, картина псевдокисты/сетчатой внутренней структуры на УЗИ
2. Рекомендации по визуализации:
• Сканируйте шею в поперечной плоскости от поднижнечелюстной области/хвоста околоушной железы книзу до уровня бифуркации общей сонной артерии:
о Сканирование в продольной плоскости позволяет детальнее оценить внутреннюю структуру патологического очага и его васкуляризацию (при допплерографии)
о Цветовая допплерография позволяет идентифицировать крупные сосуды и определить их отношение к лимфоузлу/ объемному образованию, а также оценить кровоток в патологическом очаге
• УЗИ позволяет контролировать безопасность тонкоигольной биопсии и повысить диагностическую ценность исследования:
о Биопсия не рекомендуются при подозрении на опухоль каротидного тельца из-за риска неконтролируемого кровотечения
