а) Определение:
• Нижняя передняя часть шеи вблизи сонного влагалища ниже уровня перстневидного хряща, и выше уровня ключицы
б) Лучевая анатомия нижней трети шеи и надключичной ямки:
1. Обзор:
• Ключевые структуры нижней трети шеи: общая сонная артерия (ОСА), внутренняя яремная вена (ВЯВ), блуждающий нерв, подключичная артерия, передняя лестничная мышца, лимфоузлы
• Важные структуры надключичной ямки: трапециевидная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, лопаточно-подъязычная мышца, элементы плечевого сплетения (ПС), поперечная цепочка шейных лимфоузлов
Топографическая анатомия основных структур нижней трети шеи и надключичной ямки (вид сбоку): общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, подключичные сосуды, плечевое сплетение. Точная оценка структур надключичной ямки при УЗИ возможна при смещении датчика латерально от грудинного конца ключицы в поперечной плоскости.
На рисунке (вид спереди) показаны структуры нижней трети шеи и медиальных отделов надключичной ямки. Важные лимфоузлы (в т.ч. Вирхова и Труазье) в этих областях располагаются преимущественно вблизи крупных кровеносных сосудов, ограниченных сонным влагалищем. Изолированное метастатическое поражение лимфоузлов в этой области обычно означает, что первичная опухоль находится ниже уровня ключиц. Близость к пульсирующим сосудам затрудняет допплерографию этих лимфоузлов или делает ее неоптимальной.
2. Внутренние структуры:
• Подключичная артерия:
о Отходит от плечеголовного ствола справа и от дуги аорты слева
о Крупный кровеносный сосуд верхней конечности
о Участвует в кровоснабжении шеи и головного мозга через позвоночную артерию
о Бифуркация плечеголовного ствола легко обнаруживается в нижней трети шеи при сканировании в поперечной плоскости:
- Является маркером основания шеи
о Отхождение подключичной артерии может легко обнаруживаться при наклоне датчика книзу позади грудинного конца ключицы
• Передняя лестничная мышца:
о Отходит книзу от поперечных отростков шейных позвонков
о Проходит позади ВЯВ и заканчивается глубоко позади ключицы
о Находится между вторым отделом подключичной артерии (сзади) и подключичной веной (спереди)
о Сзади прилежит к средней лестничной мышце:
- Корешки/ветви плечевого сплетения находятся между передней и средней лестничными мышцами в надключичной ямке
- При смещении датчика книзу в поперечной плоскости корешки/ветви плечевого сплетения выглядят как небольшие округлые гипоэхогенные структуры, «выглядывающие» из-за наружного края передней лестничной мышцы
На первой из серии поперечных сонограмм визуализируются основные структуры нижней трети шеи: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, щитовидная железа, а также прикрывающие их мышцы передних отделов шеи.
На второй сонограмме на уровне медиальных отделов надключичной ямки визуализируется плечеголовная вена, образованная путем слияния проксимального сегмента внутренней яремной вены с подключичной веной. Вблизи этих крупных сосудов часто обнаруживаются надключичные лимфоузлы.
На третьей сонограмме латеральных отделов надключичной ямки отчетливо визуализируются передняя и средняя лестничные мышцы, между которыми находятся стволы плечевого сплетения. УЗИ часто используется для контроля при блокаде плечевого сплетения, а также для исключения его метастатическое поражения.
При аксиальной КТ с КУ можно оценить отношение щитовидной железы к окружающим структурам средней трети шеи: общей сонной артерии, внутренней яремной вене, подподъязычным мышцам, трахее, пищеводу.
Энергетическая допплерография, поперечная проекция надключичной ямки: это исследование помогает в оценке сосудистых структур данной области, в т. ч. зоны слияния внутренней яремной вены и подключичной вены. Также на этом уровне визуализируется проксимальный сегмент общей сонной артерии, отходящий от плечеголовного ствола.
Энергетическая допплерография, поперечная проекция: отчетливо визуализируются общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, выделенные цветом. Лимфатические узлы, часто обнаруживаемые в этой области, легко можно оценить при УЗИ или после выполнения контролируемой тонкоигольной биопсии.
• Плечевое сплетение:
о Сформировано вентральными ветвями С5-ТИ1 ± малыми ветвями С4, Th2
о В сплетении выделяют корешки/ветви, стволы, зоны ветвления, пучки, терминальные ветви:
- Корешки/ветви: отходят от спинного мозга на уровне С5-Th1, проникают в задний треугольник между передней и средней лестничной мышцей
- Стволы: верхний (С5-С6), средний (С7), нижний (С8-ТМ )
- Зоны ветвления: каждый ствол в надключичной ямке делится на переднюю и заднюю ветвь
- Пучки: наружный, внутренний, задний; покидают задний треугольник, проходя позади ключицы, и проникают в подмышечную область
- Конечные ветви: начинаются в подмышечной области
• Трапециевидная мышца:
о Передний край мышцы-легко различимый маркер заднего края заднего треугольника и надключичной ямки
о Дистальная часть крепится к наружной трети ключицы
• Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы:
о Идет наклонно от промежуточного сухожилия до нижних отделов надключичной ямки
о Отделяет затылочный треугольник (вверху) от надключичного треугольника (внизу)
• Поперечная цепочка шейных лимфоузлов:
о Прилежит к поперечной шейной артерии и вене (ветви щитошейного ствола и ВЯВ)
о Прилежит сверху к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы
УЗИ в поперечная проекции надключичной ямки: визуализируется область слияния внутренней яремной вены и подключичной вены, формирующих плечеголовную вену сразу же над медиальной третью ключицы. Под этими сосудами часто обнаруживаются лимфоузлы; их биопсия затруднительна из-за локализации. Пульсация сосудов на данном уровне не позволяет добиться оптимальной визуализации лимфоузлов при допплерографии.
УЗИ в поперечной проекции нижней трети шеи справа: визуализируются «матовые» некротические лимфоузлы, определяются также признаки туберкулезного абсцесса с включениями дебриса внутри и отеком окружающих тканей.
УЗИ в поперечная проекции левой надключичной ямки: визуализируются множественные округлые патологически измененные лимфоузлы с неоднородной структурой, признаками некроза, отсутствием ворот. Тем не менее, лимфоузлы не выглядят «матовыми» или отечными. Изолированные лимфоузлы в этой области часто обнаруживаются у пациентов с первичными опухолями ниже уровня ключиц.
При корональной реформатированной КТ с КУ нижней трети шеи и надключичной ямки показана анатомия вен.
Прикорональной КТ с КУ визуализируется абсцесс в области нижней трети шеи и надключичной ямки. Обратите внимание на толстые стенки, нечеткие границы, неоднородное контрастирование. При культуральном исследовании подтвердился туберкулезный абсцесс.
УЗИ в продольной проекции визуализируется шваннома плечевого сплетения с внутриопухолевыми кистозными изменениями и задним акустическим усилением. Оцените расположение шванномы, связанной с корешком Сб, относительно подключичной вены и нижнего брюшка двубрюшной мышцы.
в) Визуализация нижней трети шеи и надключичной ямки:
1. Особенности:
• Сканируйте среднюю треть шеи в поперечной плоскости вдоль сонного влагалища до грудинного конца ключицы, удерживая ОСА и ВЯВ в центре экрана
• Затем разверните датчик в поперечной плоскости над средней/наружной третью ключицы, чтобы исследовать надключичную ямку
• Для оценки каудального распространения объемного образования в надключичной ямке нужно развернуть датчик под углом книзу позади ключицы
2. Следует учесть:
• Увеличенный лимфоузел - наиболее типичное объемное образование в нижних отделах шеи и надключичной ямке:
о Терминология:
- Лопаточно-подъязычные лимфоузлы: глубокая цепочка шейных лимфоузлов сразу же над лопаточно-подъязычной мышцей (где она пересекает ВЯВ)
- Лимфоузел Вирхова: сигнальный; наиболее каудальный из глубоких шейных лимфоузлов
- Лимфоузел Труазье: наиболее медиальный из поперечных шейных лимфоузлов
о Реактивно измененные лимфоузлы:
- Увеличенные лимфоузлы с гипертрофированным корковым слоем, наличием кровотока в сохранных эхогенных воротах
о Туберкулезный лимфаденит:
- Увеличенные «матовые» некротические лимфоузлы, отек мягких тканей; снижение васкуляризации/смещение сосудов в воротах при энергетической допплерографии
о Метастатическое поражение лимфоузлов:
- Округлые гипоэхогенные узлы с периферической/подкапсульной васкуляризацией
о Лимфоматозное поражение лимфоузлов:
- Увеличенные неоднородные лимфоузлы с обеих сторон, выглядящие ретикулярными/псевдокистозными, с повышенной васкуляризацией на периферии и в центре
• Изолированное метастатическое поражение лимфоузла надключичной ямки нетипично для первичных опухолей в области головы и шеи:
о Тщательно ищите первичную опухоль ниже уровня ключиц
о Типичные первичные опухоли: рак легкого, молочной железы, пищевода, прямой и ободочной кишки
• Дифференциальная диагностика:
о Шваннома плечевого сплетения
о Липома
о Венозная мальформация
о Лимфатическая мальформация
г) Список использованной литературы:
1. Hoang JK et al: Evaluation of cervical lymph nodes in head and neck cancer with CT and MRI: tips, traps, and a systematic approach. AJR Am J Roentgenol. 200(1):W17-25, 2013
2. Ahuja A et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR. 184:1691-9, 2005
