2. Определения:
• Часть переднего треугольника вблизи крупных сосудов в пределах сонного влагалища
• Верхняя граница-подъязычная кость, нижняя-перстневидный хрящ
б) Лучевая анатомия средней трети шеи:
1. Обзор:
• Лимфа от головы и шеи оттекает преимущественно в глубокие яремные лимфоузлы шеи, подразделяющиеся на верхние, средние, и нижние
• Ключевые структуры в средней трети шеи:
о ОСА, ВЯВ, блуждающий нерв, лимфоузлы, лопаточно-подъязычная мышца, пищевод
На схеме показаны ключевые структуры средней трети шеи: сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, ограниченные сонным влагалищем. Подъязычная кость и перстневидный хрящ являются анатомическими ориентирами верхнего и нижнего края средней трети шеи соответственно. При УЗИ высокого разрешения в этой области могут в норме обнаруживаться мелкие лимфоузлы яремной цепочки, которые не следует путать с патологическими очагами.
На рисунке (аксиальный срез нижней трети шеи ниже уровня подъязычной кости) трехцветной линией выделено сонное влагалище, образованное всеми тремя слоями глубокой фасции шеи. Сонное влагалище в подподъязычной области шеи на всем протяжении представляет собой прочную структуру. В подподъязычном отделе сонного пространства проходят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, и блуждающий нерв.
2. Внутренние структуры:
• ОСА:
о Отходит от дуги аорты слева и от плечеголовного ствола справа
о В области шеи окружена сонным влагалищем:
- Изнутри от ВЯВ
- Между ОСА и ВЯВ проходит блуждающий нерв
о В средней трети шеи ветвей не дает
о Делится на внутреннюю сонную артерию (ВСА) и наружную сонную артерию (НСА) на уровне подъязычной кости
о Форма волн, характерная для низкой резистентности
• ВЯВ:
о Продолжение сигмовидного синуса книзу; начинается в области яремного отверстия в основании черепа
о Основной сосуд, собирающий венозную кровь от головы и шеи
о Лежит внутри сонного влагалища:
- Снаружи от ОСА в средней трети шеи
о Соединяясь с подключичной веной, формирует плечеголовную вену
о Убедитесь в наличии фазовых респираторных изменений и возможности сдавления ВЯВ УЗ-датчиком с целью исключения тромбоза
о Иногда медленный кровоток может имитировать тромбоз ВЯВ:
- Обнаружение в режиме реального времени слоев с четкой границей позволяет дифференцировать замедление кровотока и тромбоз
• Блуждающий нерв (ЧМН X):
о Экстракраниальный сегмент начинается у яремного отверстия в основании черепа
о Проходит вдоль заднего наружного края сонной артерии в сонном влагалище:
- Находится спереди от дуги аорты слева и подключичной артерии справа
о Крупный автономный нерв внутренних органов грудной и брюшной полости
о На УЗИ в поперечной плоскости выглядит как округлая гипоэхогенная структура с эхогенным центром:
- Близкое расположение к ОСА, ВЯВ-ключевой диагностический признак
- На продольных сонограммах выглядит как вытянутая трубчатая гипоэхогенная структура с фибриллярной картиной
• Лимфатические узлы:
о В средней трети шеи находятся многочисленные лимфоузлы глубокой яремной цепочки
о Получают лимфу от верхней трети яремной цепочки и непосредственно от соседних структур, в т.ч. гортани, гортаноглотки, щитовидной железы:
- Часто вторично поражаются при типичных злокачественных опухолях головы и шеи
о Обычно находятся спереди от сосудов, окруженных сонным влагалищем
о Нормальная УЗ-картина:
- Маленькие лимфоузлы эллиптической формы с сохраненным (при допплерографии) кровотоком в эхогенных воротах
На первой в серии последовательных поперечных серошкальных сонограмм средней трети шеи визуализируются глубокие лимфоузлы по ходу крупных сосудов внутри сонного влагалища и спереди от них (типичная находка). Лимфоузлы часто являются гипоэхогенными (за исключением эхогенных ворот, где имеется кровоток) и имеют эллипсовидную форму.
На второй сонограмме средней трети шеи в поперечной плоскости визуализируются ключевые структуры этого уровня, окруженные сонным влагалищем: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Блуждающий нерв обычно находится между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, и выглядит как маленький округлый гипоэхогенный узел с эхогенной точкой в центре.
На третьей сонограмме на уровне средней трети шеи визуализируется верхний полюс щитовидной железы. Перстневидный хрящ во многих случаях может не обнаруживаться на УЗИ.
• Лопаточно-подъязычная мышца:
о Начинается в передних отделах тела подъязычной кости
о Следует под углом-спереди от ОСА и глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы
о Промежуточное сухожилие лежит над ВЯВ:
- Иногда его можно спутать с лимфоузлом
о Затем косо пересекает задний треугольник и крепится к заднему краю ключицы с наружной стороны
• Шейный сегмент пищевода:
о Перстневидно-глоточная мышца соединяется с проксимальным сегментом пищевода на уровне средней трети шеи
о Находится сзади или сзади и снаружи от трахеи и изнутри от ОСА:
- Чаще слегка отклонен от срединной линии влево
- Чтобы точно идентифицировать пищевод, попросите пациента сглотнуть при УЗИ в реальном времени
о На УЗИ пищевод можно спутать с аденомой околощитовидной железы или паратрахеальным лимфоузлом
в) Особенности визуализации средней трети шеи:
• Сканируйте шею в поперечной плоскости по ходу крупных сосудов в пределах сонного влагалища, удерживая ОСА и ВЯВ в центре экрана:
о От бифуркации общей сонной артерии книзу до уровня перстневидного хряща
• Сканирование в продольной/наклонной плоскости позволяет лучше оценить внутреннюю архитектуру и васкуляризацию любого патологического очага, выявленного при сканировании в поперечной плоскости
• Цветовая допплерография помогает идентифицировать крупные сосуды и охарактеризовать патологические очаги в данной области
• УЗИ также позволяет контролировать безопасность тонкоигольной биопсии в реальном времени
При КТ с КУ на уровне верхнего края щитовидного хряща отчетливо визуализируются основные структуры средней трети шеи: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевидная мышца. Вблизи крупных кровеносных сосудов внутри сонного влагалища часто обнаруживаются мелкие лимфатические узлы.
На КТ с КУ на уровне нижнего края пластинки щитовидного хряща кроме общей сонной артерии и внутренней яремной вены могут обнаруживаться ветви наружной сонной артерии, в т.ч. верхняя щитовидная артерия.
При КТ с КУ на уровне перстневидного хряща визуализируется верхний полюс щитовидной железы. Обратите внимание на кальцинаты/оссификаты в пластинке щитовидного хряща и перстневидном хряще - нормальные возрастные изменения.
На поперечной сонограмме средней трети шеи справа на передней медиальной стенке правой внутренней яремной вены визуализируется эксцентрический гипоэхогенный тромб. Обратите внимание на рак правой доли щитовидной железы вблизи тромба.
На поперечной сонограмме средней трети шеи слева визуализируется вторично измененный неоднородный лимфоузел с неоднородной за счет некроза структурой.
На продольной сонограмме на уровне верхней трети шеи визуализируется большая шваннома блуждающего нерва.
Цветовая допплерография, поперечная проекция: у пациента с окклюзией внутренней яремной вены за счет тромбоза определяется кровоток в тромбе, свидетельствующий о его опухолевой природе, и позволяющий исключить «мягкий» тромб.
Цветовая допплерография, поперечная проекция: на уровне средней трети шеи визуализируется злокачественный лимфоузел с прямым опухолевым распространением в правую яремную вену. Обратите внимание на кровоток в опухолевом тромбе.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется абсцесс шеи с включениями жидкости и газа. Прилежащие мягкие ткани отечны и утолщены. Обратите внимание, что абсцесс близко прилежит к общей сонной артерии, создавая угрозу ее разрыва.
г) Клинические особенности:
• Типичный дифференциально-диагностический ряд для объемных образований в средней трети шеи:
о Увеличенные лимфоузлы: реактивные, воспалительные, неопластические (метастазы/лимфома)
о Воспалительные поражения: абсцесс
о Врожденные поражения: лимфатическая мальформация, киста щитоязычного протока вне средней линии
о Новообразования: шваннома блуждающего нерва, опухоль пищевода
д) Список использованной литературы:
1. Genes I et al: Ultrasonographic and histopathological features of cervical lymph node metastases. RomJ Morphol Embryol. 55(2):369-75, 2014
2. Dayanand SM etal: Efficiency of ultrasonography in assessing cervical lymph node metastasis in oral carcinoma. NatlJ Maxillofac Surg. 1 (2): 117-22, 2010
