2. Определение:
• Парные пространства надподъязычной области шеи, ограниченные поверхностным листком глубокой фасции шеи, и содержащие околоушные железы, лимфоузлы, экстракраниальные ветви лицевого нерва
б) Лучевая анатомия околоушной области:
1. Границы:
• Наружный слуховой канал (НСК) и вершина сосцевидного отростка (вверху)-ниже угла нижней челюсти (хвостоколоушной железы)(внизу)
На схеме околоушной области (вид сбоку) визуализируется околоушная железа спереди от наружного слухового прохода и под скуловой дугой. Паротидный проток выходит со стороны переднего края и располагается поверхностнее жевательной мышцы. Выходя из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв проникает в околоушную железу и разделяется на концевые ветви, иннервирующие мимические мышцы лица.
На рисунке (в аксиальной плоскости) показано околоушное пространство (ОП) на уровне тела С1. Интрапаротидный сегмент лицевого нерва начинается сразу же изнутри от вершины сосцевидного отростка, располагаясь снаружи от занижнечелюстной вены, и делит околоушную железу на поверхностную и глубокую долю.
2. Внутренние структуры:
• Околоушная железа:
о Делится экстракраниальным сегментом лицевого нерва на поверхностную и глубокую доли:
- Поверхностная доля: составляет - 2/3 паренхимы околоушной железы
- Глубокая доля: имеет меньший размер, выбухает в окологлоточное пространство (ОГП) снаружи
• Экстракраниальный сегмент лицевого нерва (ЧМН VII):
о Выходит из шилососцевидного отверстия одним стволом, разветвляется в ОП снаружи от занижнечелюстной вены (ЗНВ) о Интрапаротидный сегмент лицевого нерва образует хирургическую плоскость между глубокой и поверхностной долями
• Наружная сонная артерия (НСА):
о Меньший из двух сосудов, проходящий сразу же за ветвью нижней челюсти в ОП с внутренней стороны
• ЗНВ:
о Больший из двух сосудов, обнаруживаемый сразу же за ветвью нижней челюсти в околоушной железе с наружной стороны
о Образуется за счет слияния поверхностной височной вены и верхнечелюстной вены
о Ветви интрапаротидного сегмента лицевого нерва проходят сразу же снаружи от ЗНВ
• Интрапаротидные лимфоузлы:
о В каждой околоушной железе находится - 20 лимфоузлов
о Паротидные лимфоузлы являются коллектором лимфы первой очереди от НСК, ушной раковины, кожи волосистой части головы
• Проток околоушной железы:
о Возникает в передних отделах ОП, проходит вдоль края жевательной мышцы
о Затем дугообразно изгибается, проходя через жевательное пространство, и перфорирует щечную мышцу на уровне второго моляра верхней челюсти
• Добавочные околоушные железы:
о Лежат на поверхности жевательной мышцы
о Обнаруживаются в норме в 20% случаев
• Жевательная мышца:
о Прилежит к наружной поверхности дуги нижней челюсти
о По переднему краю жевательной мышцы проходит проток околоушной железы
• Щечная мышца:
о Глубокая мышца щечного пространства, находящаяся спереди и изнутри от переднего края жевательной мышцы:
- На уровне второго моляра верхней челюсти щечную мышцу прободает проток околоушной железы
УЗИ в поперечной проекции позволяет оценить отношение околоушного пространства к сосцевидному отростку и ветви нижней челюсти. Паренхима околоушной железы выглядит однородной и гиперэхогенной. Занижнечелюстная вена визуализируется в виде округлой анэхогенной структуры в околоушной железе.
УЗИ, поперечная проекция области хвоста околоушной железы: визуализируются грудино-ключично-сосцевидная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, прилежащие к заднему краю хвоста околоушной железы. Занижнечелюстная вена и наружная сонная артерия являются анатомическими ориентирами, позволяющими определить локализацию ЧМН VII.
УЗИ, поперечная проекция околоушной железы: визуализируется занижнечелюстная вена, обычно имеющая больший размер и лежащая латеральнее наружной сонной артерии. Обратите внимание, что глубокая доля околоушной железы затенена ветвью нижней челюсти.
в) Визуализация околоушной области:
1. Вопросы:
• Поражена ли глубокая доля околоушной железы?
о Важно оценить локализацию и распространенность объемного образования околоушной железы относительно ЧМН VII (укажите, поражена поверхностная или глубокая доля):
- От локализации зависит оперативный доступ и риск повреждения лицевого нерва во время операции
о Интрапаротидный сегмент лицевого нерва не визуализируется при УЗИ, КТ, или МРТ; проксимальные отделы могут быть различимы на МРТ высокого разрешения
о При УЗИ в качестве границы между поверхностной и глубокой долей околоушной железы используется ЗНВ, расположенная вблизи ЧМН VII
2. Особенности:
• Исследуйте ОП в поперечной и продольной плоскостях:
о Поперечные сканы позволяют оценить локализацию объемных образований слюнных желез относительно НСА и ЗНВ о Продольные сканы помогают лучше оценить поражения хвоста поджелудочной железы и больше подходят для допплерографии
• УЗИ не подходит для оценки объемных образований глубокой доли околоушной железы или образований поверхностной доли с глубоким распространением:
о Использование низкочастотного датчика (например, 5 МГц) с блокирующей/отдаляющей гелевой подушкой помогает оценить крупные объемные образования околоушной железы при подозрении на распространение в глубокую долю
о Для детальной анатомической оценки необходима МРТ/КТ
о УЗИ используется для контроля положения иглы при биопсии
• Всегда оценивайте жевательную мышцу, т.к. ее поражения часто клинически имитируют патологические изменения околоушной железы
• В норме протоки выглядят как эхогенные «полоски» в паренхиме железы:
о Расширенные протоки выглядят как две яркие линии, разделенные жидкостью внутри
о Экстракраниальная часть протока видна при УЗИ только при расширении
МРТ (Т1), аксиальная проекция на уровне ротоглотки сзади и снаружи от ветви нижней челюсти и жевательной мышцы: визуализируется околоушная железа с однородным гиперинтенсивным сигналом. Обратите внимание, как лицевой нерв расположен в правой околоушной железе (выделен).
МРТ (Т1), аксиальная проекция: визуализируются более каудальные отделы околоушных желез. ОП спереди прилежит к жевательному пространству, изнутри к окологлоточному пространству; от сонного пространства ОП отделено задним брюшком двубрюшной мышцы с внутренней стороны.
Энергетическая допплерография помогает идентифицировать занижнечелюстную вену и наружную сонную артерию, которые иногда сложно различить у пациентов с гиперэхогенными за счет жировой ткани околоушными железами. Визуализация занижнечелюстной вены и наружной сонной артерии помогает определить местоположение ЧМН VII.
На первой из серии продольных серошкальных сонограмм визуализируется околоушная железа, расположенная поверхностнее ветви нижней челюсти.
На второй сонограмме в поверхностной доле околоушной железы визуализируется неизмененный лимфоузел, при УЗИ высокого разрешения неизмененные лимфоузлы всегда обнаруживаются в хвосте околоушной железы и в предкозелковом сегменте. Эллиптическая форма, нормальная внутренняя структура, эхогенные ворота свидетельствуют о доброкачественном характере.
На третьей сонограмме в плоскости занижнечелюстной вены определяется картина, характерная для детей и молодых людей с небольшим количеством жира в околоушной железе.
MPT (Т1), корональная проекция околоушных желез: визуализируется занижнечелюстная вена в виде трубчатой структуры с выпадением сигнала, пересекающая околоушную железу вертикально; локализация вены помогает предположить местоположение ЧМН VII.
Энергетическая допплерография, продольная проекция околоушной железы: определяется кровоток в воротах неизмененного интрапаротидного лимфатического узла. При УЗИ высокого разрешения у детей обнаруживается больше лимфатических узлов, чем у взрослых.
УЗИ, поперечная проекция передней околоушной области над ветвью нижней челюсти: визуализируется жевательная мышца, близ -ко прилежащая к околоушной железе. Обратите внимание, что объемные процессы в жевательной мышце могут клинически имитировать патологические изменения околоушной железы.
УЗИ, поперечная проекция передней околоушной/лицевой области: визуализируется тонкая гипоэхогенная щечная мышца, находящаяся спереди и с внутренней стороны от переднего края жевательной мышцы. Щечное пространство снаружи от щечной мышцы заполнено жировой клетчаткой и содержит лицевой нерв, лицевую артерию и вену, а также проток околоушной железы.
На продольной серошкальной сонограмме визуализируется хорошо отграниченное солидное гипоэхогенное однородное образование в поверхностной доле околоушной железы с признаками доброкачественной смешанной опухоли. Обратите внимание на интенсивное заднее акустическое усиление.
MPT (Т1) аксиальная проекция околоушной области: показано отношение околоушной железы к жевательной мышце, ветви нижней челюсти, окологлоточному пространству, заднему брюшку двубрюшной мышцы, и верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
MPT (Т1) аксиальная проекция передней околоушной области: визуализируется проток околоушной железы, расположенный в жировой клетчатке щечного пространства спереди и медиально. Проток прободает щечную мышцу и открывается в слизистой оболочке щеки на уровне второго моляра верхней челюсти.
УЗИ, поперечная проекция поверхностнее ветви нижней челюсти и жевательной мышцы: определяется выраженное расширение протока околоушной железы, обусловленное его дистальной стриктурой вблизи выводного отверстия.
г) Клинические особенности:
• УЗИ, хотя и не позволяет оценить глубокую долю околоушной железы, остается идеальным первоначальным методом визуализации околоушных объемных образований, т.к. большинство из них располагаются в поверхностной доле:
о УЗИ позволяет оценить наиболее типичные объемные образования слюнных желез и используется для контроля положения иглы при тонкоигольной биопсии
д) Эмбриогенез:
• ОП в эмбриогенезе подвергается поздней инкапсуляции
е) Практическое значение:
• Наличие интрапаротидных лимфоузлов обусловлено поздней инкапсуляцией
• В лимфоидной ткани (интра- » перипаротидных > верхних шейных лимфоузлах) может возникать опухоль Уортина
• В паротидные лимфоузлы в первую очередь метастазируют злокачественные опухоли кожи прилежащих отделов волосистой части головы, НСК, ушной раковины, глубоких тканей лица
• Из-за ранней инкапсуляции лимфоузлы в поднижнечелюстной железе (ПНЖ) отсутствуют, вследствие чего в ПНЖ не обнаруживаются опухоли Уортина или метастазы в лимфоузлах
Видео топографической анатомии околоушно-жевательной и глубокой областей лица
