Показания для трахеопищеводной пункции и ее задачи
Ларингэктомия является радикальной операцией, выполняемой при раке гортани. Впервые описана Бильротом еще в 1873 году, но и по сей день хирурги сталкиваются со сложностями, связанными с послеоперационными нарушениями функции гортани. Наиболее тяжелым осложнением, которое изолирует больного от общества, является потеря голоса.
Восстановление голосовой функции требует, чтобы система, состоящая из генератора, вибратора и резонатора, была сформирована заново. На сегодняшний день разработано три подхода к восстановлению голоса: формирование пищеводной речи, формирование искусственной гортанной речи, формирование трахеопищеводной речи. При всех трех подходах вибрирующим элементом, заменяющим голосовые складки, являются глотка и пищевод, а резонаторную функцию продолжают выполнять глотка, полость рта и нос.
Для формирования пищеводной речи в качестве генератора должен использоваться захваченный желудком воздух. Овладеть такой речью достаточно сложно, зачастую требуются длительные реабилитационные мероприятия. Искусственная гортань в качестве источника вибрации использует внешнее устройство, например, электрогортань. К недостаткам таких устройств относится качество голоса, который имеет «механический» характер, и невозможность контролировать высоту голоса.
К преимуществам трахеопищеводного голоса относится тот факт, что он основан на легочном дыхании и следует нормальному дыхательному циклу. По сравнению с двумя другими методами, трахеопищеводный голос обычно громче, а возможность модуляции выше.
Conley и другими авторами было описано множество методик, в которых через трахеостому в пищевод формировался шунт из слизистой оболочки, но ни одна из них не гарантировала восстановления голоса, поэтому популярными такие методики не стали.
Ранние попытки обеспечить поступление воздуха в пищевод за счет протезов различного вида также были лишь частично успешны. Guttman описал случай, когда мясник самостоятельно сформировал у себя фистулу в пищевод при помощи ножа для рубки льда, а затем поддерживал ее просвет. Ознакомившись с этим случаем, Singer и Blos разработали методику и специальный протез, которые позволяют безопасно сформировать фистулу в пищевод. В результате добиться восстановления голоса удавалось у 90% пациентов.
В дальнейшем на основе этой техники были разработаны более сложные протезы, которые легче переносятся больными и защищают дыхательные пути от содержимого желудка. И хотя многие современные методики достаточно далеко ушли от техники, описанной Singer и Blom, основные принципы и техника выполнения процедуры остались такими же.
Шея пациента после завершения ларингэктомии. Подковообразным кожно-мышечным лоскутом, уложенным на место, укрыта вновь сформированная глотка.
На вставке внизу слева пунктирной линией показано направление Т-образного разреза:
1 - восстановлен пассаж пищи; после заживления операционной раны восстанавливается глотание;
2 - сформирован новый путь для дыхания - через трахеостому;
3 -закрывая трахеостому с помощью пальца или клапана, пациент имеет возможность говорить через голосовой протез, который устанавливают путем трахеопищеводной пункции.