Побочные эффекты и осложнения трахеопищеводной пункции
Единственным противопоказанием к проведению пункции в качестве первичной манипуляции является разрыв задней стенки трахеи. И хотя его можно ушить, риск инфицирования и формирования стойкого сообщения остается слишком высоким. Противопоказаний к выполнению вторичной пункции нет, при условии, что трахеостома и пищевод доступны и свободно проходимы.
Проблемы, связанные с микростомией и/или стриктурами пищевода, необходимо решать до выполнения пункции. Тем не менее, существуют пациенты, у которых выполнение трахеопищеводной пункции может быть не самым лучшим выбором. Отсутствие хорошего зрения или невозможность совершать тонкие движения руками может сделать невозможным уход за стомой. Точно так же ограничением могут стать нарушения когнитивных функций или низкий социальный статус пациента из-за невозможности постоянно ухаживать за трахеостомой и протезом.
Не достигнуто единого мнения о том, когда следует выполнять пункцию. Традиционно считалось, что первичные вмешательства обеспечивают лучшее качество голоса, чем вторичные. Тем не менее, согласно данным некоторых авторов, при правильном планировании вторичные вмешательства по своей эффективности не уступают первичным. И первый, и второй подход имеют свои достоинства и недостатки.
При наложении первичной пункции упрощается установка питательного зонда, исчезает необходимость в применение назогастрального или желудочного зондов; какие-либо повторные вмешательства, кроме последующей установки протеза, не требуются. Но по мере завершения процесса заживления и формирования трахеостомы и фистулы, необходимая длина протеза может измениться. Напротив, при проведении вторичной пункции, наложить фистулу можно более точно, поскольку процессы заживления и созревания уже завершены.
Особенно актуален второй момент в том случае, если пациенту проводилась лучевая терапия. Согласно некоторым данным, у пациентов, которым проводилась химиолучевая терапия и «ларингэктомия отчаяния», трахеопищеводную пункцию нужно выполнять уже после ларингэктомии, т.к. при первичной пункции повышен риск формирования глоточно-кожного свища.
Шея пациента после завершения ларингэктомии. Подковообразным кожно-мышечным лоскутом, уложенным на место, укрыта вновь сформированная глотка.
На вставке внизу слева пунктирной линией показано направление Т-образного разреза:
1 - восстановлен пассаж пищи; после заживления операционной раны восстанавливается глотание;
2 - сформирован новый путь для дыхания - через трахеостому;
3 -закрывая трахеостому с помощью пальца или клапана, пациент имеет возможность говорить через голосовой протез, который устанавливают путем трахеопищеводной пункции.
В периоперационном периоде вероятность осложнений минимальна. Самым опасным, но, к счастью, редким осложнением является медиастинит. Описаны случаи инфицирования задней стенки трахеи с формированием абсцесса. Самым же частым осложнением является смещение протеза или катетера с последующим заращением фистулы.
Более серьезны проблемы, которые связаны с восстановлением голоса и долгосрочным поддержанием фистулы. Для того, что пациент научился говорить и ухаживать за стомой, важна совместная деятельность врача и фонопеда. Основным препятствием к формированию свободной речи является глоточно-пищеводный спазм. Встречается это состояние достаточно редко, а избежать его можно выполнением нейрэктомии глоточного сплетения или перстнеглоточной миотомии. Подозрение на спазм должно возникнуть еще до осмотра пациента.
Для его подтверждения используется либо флюороскопия, либо эндоскопия во время фонации. Для устранения спазма можно выполнить вторичную нейрэктомию или миотомию. Менее инвазивным методом лечения спазма является инъекция ботулотоксина А в глотку и пищевод. Наиболее частыми осложнениями, связанными с ношением протеза, являются смещение, возможная аспирация, присоединение грибковой инфекции с нарушением функции протеза.
Пациента следует обучить тому, какие действия стоит предпринимать при смещении протеза или катетера. При аспирации инородное тело достаточно легко убрать через стому. Грибковая инфекция является наиболее частой причиной несостоятельности протеза и нарушения функции его клапана.
Самыми неприятными являются осложнения со стороны самой стомы. К ним относятся истончение задней стенки глотки и увеличение просвета фистулы, в результате которого часть воздуха может проходить мимо протеза. Также при расширении фистулы возможно развитие аспирации. Для профилактики таких осложнений незаменима совместная работа с фонопедом.
Разрастание грибковых масс (стрелка)
на протезе приводит к нарушению его работы вследствие неполного смыкания.
Трансназальная эндоскопия.
Наименее инвазивным методом устранения осложнений является установка нового небольшого катетера или протеза с широким задним основанием. Также эффективно подтягивание фистулы при помощи швов или инъекции коллагена вокруг нее. Тем не менее, полностью устранить такие осложнения может быть достаточно сложно. В некоторых случаях приходится ушивать фистулу, а затем накладывать ее заново после завершения заживления.
Трахеопищеводная пункция позволяет быстро и эффективно восстановить голос после ларингэктомии. И хотя таким пациентам приходится адаптироваться к новой жизни, восстановление голоса является ключевым моментом в поддержании качества жизни. Занятия с фонопедом позволяют сделать реабилитацию несколько проще, а начинать их нужно еще в предоперационном периоде.
Не столь важно, выполнить ли пункцию во время ларингэктомии или после нее, ведь для восстановления голоса гораздо важнее создать качественную стому, выполнить нейрэктомию и миотомию.
Ключевые моменты трахеопищеводной пункции:
• Первичная и вторичная пункции одинаково эффективны.
• При первичной пункции упрощается питание пациента в послеоперационном периоде, но длина протеза скорее всего изменится.
• Единственным противопоказанием к наложению первичной фистулы является разрыв задней стенки трахеи во время операции.
• Вторичную трахеопищеводную пункцию можно достаточно легко выполнить в амбулаторных условиях под местной анестезией с применением гибкого эзофагоскопа.
• Ключевым моментом в возвращении голоса пациенту является правильная подготовка, которая заключается в формировании качественной трахеостомы, проведении нейрэктомии и миотомии.
