Показания для стереотаксической операции при акустической невриноме и ее эффективность
Стереотаксическая лучевая терапия используется для лечения большого числа внутричерепных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных. Для оториноларинголога она представляет интерес как метод лечения некоторых распространенных опухолей задней черепной ямки, в том числе акустических неврином, менингиом и гломусных опухолей. Далее мы кратко рассмотрим основные показания и исходы лечения для каждого из этих новообразований.
Акустические невриномы — это доброкачественные, медленнорастущие опухоли, которые происходят из шванновских клеток восьмого черепного нерва. На акустические невриномы приходится около 15% всех диагностированных внутричерепных опухолей.
Исторически существовало два направления в лечении этих больных: динамическое наблюдение и удаление с помощью микрохирургической техники. Стереотаксическая радиохирургия проводилась лишь пациентам, у которых имелись противопоказания к операции, а также в случаях рецидивирующей или остаточной опухоли как адъювантная терапия. Но в течение последних 20 лет появились надежные доказательства безопасности и эффективности этого метода лечения, поэтому на сегодняшний день акустические невриномы являются одним из самых распространенных показаний к стереотаксической радиохирургии.
Протоколы лечения, разработанные до 1992 года, подразумевали использование относительно высоких доз радиации, обычно изодозы составляли 16 Гр или больше. Показатели контроля опухолевого роста были превосходны, но число осложнений было также велико. У 21% пациентов развивался парез лицевого нерва, у 27% — онемение лица. С тех пор произошли значительные улучшения в технологиях визуализации и электронного подбора дозы, а сами дозы облучения снизились до 12-13 Гр. За счет этого удалось добиться значительного прогресса в результатах лечения.
Согласно последним исследованиям, при помощи гамма-ножа добиться контроля опухолевого роста удается в 91-98%. Под контролем опухолевого роста обычно понимают стабилизацию или уменьшение размера новообразования. Вероятность сохранения слуха в разных исследованиях приводится разная (50-78%), некоторые данные говорят о том, что в долгосрочной перспективе слух продолжает снижаться.
При использовании текущих предельных доз в 13 Гр или меньше паралич лицевого нерва возникает крайне редко. Временный парез отмечают примерно 1% больных. Аналогично, появление онемения или болей в области лица также встречается редко (1-4%). К менее распространенным осложнениям относят гидроцефалию (которая можно потребовать вентрикулоперитонеального шунтирования), судороги, и, крайне редко, радиационную малигнизацию. По всей видимости, риск этих осложнений выше при лечении крупных (больше 2,5 см) опухолей.
С целью сохранения слуха и предупреждения поражения черепных нервов были разработаны различные протоколы фракционированной стереотаксической лучевой терапии акустической невриномы. Применяют как гипофракционные режимы, подразумевающие проведение 3-6 сеансов, так и традиционные, вплоть до 30 сеансов. Несмотря на то, что теоретически стереотаксическая лучевая терапия должна обеспечивать наилучшие показатели контроля опухолевого роста, при сравнении традиционной фракционированной, гипофракционированной или нефракционированной стереотаксической терапии статистически значимой разницы выявить не удается.
И хотя первоначальные результаты исследований говорят в пользу безопасности и эффективности стереотаксической лучевой терапии, период наблюдения за больными в большинстве из этих работ был достаточно коротким. Даже спустя годы после лечения возможны отсроченный опухолевый рост, продолжающееся снижение слуха и поздние нейропатии черепных нервов. Очень важно, чтобы при исследовании исходов лечения состояние пациентов отслеживалось как можно дольше.
Оптимальная тактика лечения растущих акустических неврином небольшого и среднего размера до сих пор не разработана. Результаты микрохирургического и стереотаксического лечения опухолей размером до 3 см схожи. В таком случае оптимальный метод лечения будет во многом зависеть от предпочтений хирурга и возможностей лечебного учреждения, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Стереотаксическая лучевая терапия обычно не рекомендована при опухолях более 3 см и опухолях, сдавливающих ствол мозга, потому что в таком случае возрастает риск повреждения самого головного мозга.
Лучевая терапия остается надежным и безопасным методом лечения у пожилых пациентов, лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у пациентов, нежелающих оперироваться. Также проведение адъювантной лучевой терапии показано при рецидивах и резидуальных опухолях.
Составление протокола лечения левосторонней акустической невриномы.
Отображен объем опухоли, линии 50% и 20% изодоз. Обратите внимание на контуры улитки и полукружных каналов.
Лечение планируется таким образом, чтобы минимизировать воздействие радиации на эти структуры.
