Показания для стереотаксической операции при гломусной опухоли и ее эффективность
Параганглиомы (гломусные опухоли) — это медленнорастущие, чаще всего доброкачественные гиперваскуляризованные опухоли нейроэндокринного происхождения. Опухоли каротидного гломуса происходят из параган-глионарных тканей адвентиции луковицы яремной вены. Поэтому они очень плотно контактируют с ЧН IX, X и XI.
Распространяясь по путям наименьшего сопротивления, через воздухоносные клетки гипотимпанума, окружающие сонную артерию и внутреннюю яремную вену, гломусные опухоли прорастают в яремное отверстие и заднюю черепную ямку. Лечение может быть как хирургическим, так и лучевым. Оптимальный метод лечения не определен, ведь эти опухоли находятся в крайне сложно устроенной области человеческого организма, в области основания черепа.
Также сложности возникают из-за гиперваскулярной природы опухоли и из-за того, что диагностируется она часто уже на поздней стадии. Микрохирургическое удаление позволяет добиваться крайне высоких показателей контроля опухолевого роста, до 90%. Но проведение хирургической операции на основании черепа сопряжено с большим риском осложнений и высокой летальности.
Традиционная фракционная лучевая терапия исторически доказала свою эффективность в обеспечении контроля опухолевого роста у больных, которым противопоказано проведение оперативного лечения. При назначении дозы в 45-55 Гр за 20-25 фракций добиться контроля опухолевого роста удается в 86-100% случаев. К сожалению, такое лечение также сопровождается значительным риском осложнений, включая остеорадионекроз, поражение черепных нервов, некроз паренхимы головного мозга.
В последние годы в лечении гломусных опухолей стали использовать различные техники стереотаксической радиохирургии (гамма-нож, модифицированные линейные ускорители, кибернож), чтобы добиться удовлетворительных результатов контроля опухолевого роста и снижения числа побочных эффектов лечения. Согласно результатам анализа объединенного массива данных нескольких исследований, стереотаксическая радиохирургия гамма-ножом со средней предельной дозой 15,3 Гр позволяла остановить рост опухоли в 91% случаев, число побочных эффектов минимально.
Средний период наблюдения за больными в этом исследовании составлял 40 месяцев. Согласно недавним данным, полученным при краткосрочных наблюдениях, превосходных результатов можно добиться за счет использования комбинированного подхода к лечению, когда после плановой субтотальной резекции пациенту проводится радиохирургическое лечение. Для того, чтобы лучше представлять себе все риски и преимущества того или иного метода, требуется проведение более длительных наблюдений.
До сих пор не существует единого мнения о том, какой метод лечения гломусных опухолей является оптимальным. Тем не менее, радиохирургия является превосходным выбором у пациентов преклонного возраста или с наличием тяжелых системных заболеваний, а также при двустороннем процессе. Также радиохирургия может выступать в качестве адъювантного лечения.
Микрохирургическое удаление показано в случае постепенного ухудшении неврологической симптоматики, развитии гидроцефалии и нарастании внутричерепного давления вследствие сдавления опухолью окружающих тканей. Относительными противопоказаниями к радиохирургии в качестве основного метода лечения считаются: отсутствие однозначно достоверного диагноза по данным КТ и МРТ; размер опухоли более 3 см; распространение опухоли за пределы основания черепа.
а - МРТ, на которой определяется крупная, дольчатая гетерогенная опухоль, интенсивно накапливающая контраст.
Центр опухоли находится в области левого яремного отверстия, рост деструктивный, с распространением в полость черепа до уровня мостомозжечкового угла и книзу до основания второго шейного позвонка.
б - Компьютерная томография височной кости и окружающих тканей, на которой определяется опухоль с инвазивным деструирующим ростом,
характерным для опухоли яремного гломуса, распространяющейся на основание черепа.
Опухоль разрушает левое яремное отверстие и левый подъязычный канал, прорастает в левую височную кость и левый затылочный мыщелок.
в - Артериограмма внутренней сонной артерии, вид сбоку, на котором определяется характерная сосудистая сеть гломусной опухоли (короткие стрелки).
Основные питающие сосуды идут из восходящей глоточной артерии (длинные стрелки).
Ключевые моменты:
• Стереотаксическая лучевая терапия может проводиться либо одноэтапно (такой метод лечения часто называют стереотаксической радиохирургией), либо в несколько этапов (фракционированная стереотаксическая лучевая терапия).
• Добиться значительного снижения числа побочных эффектов при проведении стереотаксического радиохирургического лечения акустической невриномы можно за счет уменьшения предельной дозы до 12-13 Гр.
• Согласно современным исследованиям, стереотаксическая лучевая терапия эффективна в лечении первичных и рецидивирующих акустических неврином малого и среднего размеров.
• Максимальный размер опухолей задней черепной ямки, при котором возможно изолированное применение лучевой терапии, составляет 3 см. Тем не менее, при более крупных опухолях стереотаксическую лучевую терапию можно использовать в сочетании с микрохирургическим удалением.
• Долгосрочный эффект стереотаксической лучевой терапии в отношении контроля опухолевого роста, сохранения слуха, риска поражений черепных нервов и малигнизации требует более подробного изучения в рамках крупных исследований.
