Наблюдение вестибулярной шванномы и прогноз ее роста
Существует три метода ведения больных с вестибулярной шванномой: хирургическое удаление опухоли, стереотаксическая лучевая терапия или наблюдение. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Выбор в значительной мере базируется на пожеланиях пациента и данных объективного обследования. На сегодняшний день не существует рандомизированного контролируемого клинического исследования, которое объективно оценило бы исходы данных методов лечения.
Соответственно, принятие клинического решения может быть достаточно сложным. К счастью, по сравнению с осложнениями и летальностью за последние декады, исходы заболевания при данных трех методах вполне благополучны.
а) Наблюдение вестибулярной шванномы. Давно установленный вялый характер многих вестибулярных шванном для многих врачей стал основанием для рекомендации в качестве разумной тактики наблюдения без непосредственного вмешательства. Зарегистрированное количество опухолей, которые увеличили свои размеры при динамическом наблюдении, варьирует от 30 до 82%.
По данным одного исследования, за последние пять лет рост отмечался у 66% пациентов. Преимущества наблюдения за опухолью у пациентов, у которых нет явного роста вестибулярной шванномы очевидны, поэтому при отсутствии критического роста наблюдение за опухолью возможно в течение всей жизни.
Однако и при данном методе ведения существуют свои опасности. Так, к примеру, большинство опухолей вырастают за год приблизительно на 2 мм, но встречаются опухоли, которые за год вырастают на 25 мм. Далее будет показано, что литературные данные о прогнозирования роста на основе моделей предшествующего увеличения противоречивы. Опухоль может расти быстрее, чем в норме, тем самым подвергая риску сохранение слуха и функции лицевого нерва, и даже жизнь пациента.
Charabi et al. зарегистрировали 6% смертельных исходов у пациентов, находившихся под наблюдением с вестибулярными шванномами, в связи с вызванной опухолью грыжей ствола головного мозга. Такой уровень смертности не зарегистрирован ни в одном большом исследовании. У имевших нормальный слух в начале периода наблюдения пациентов по мере роста опухоли возможно ухудшение. В одной из работ среди 28 пациентов выделили кандидатов для слухосохраняющих операций; 21 (75%) пациент выбыл из этой классификации в период наблюдения, так как имели место рост опухоли и/или ухудшение слуха.
Протоколы наблюдения варьируют, но, как правило, рекомендуют выполнение МРТ через шесть месяцев после первичной диагностики и затем ежегодно, если нет непосредственной угрозы компрессии ствола головного мозга. Наблюдение рассматривает адекватное лечение только слышащего уха, в случае если слуховые структуры сохранны и ствол головного мозга вне зоны риска. Наблюдение также обосновано при опухоли небольшого размера, у пожилого (>65 лет) или соматически ослабленного пациента, или в случае предпочтения самого больного.
Некоторые пациенты предпочитают пользоваться слухом так долго, насколько это будет возможно, предпочитая это риску потери слуха после лучевого или хирургического лечения.
Три стадии роста вестибулярной шванномы:
а - Опухоль с интрамеатальным ростом.
б - Опухоль с интра- и экстрамеатальным ростом.
в - Опухоль с преимущественно экстрамеатальным ростом.
б) Прогнозирование темпа роста вестибулярной шванномы. Возможность точно прогнозировать темп роста шванномы путем оценки таких факторов, как размер опухоли при выявлении, ассоциация с НФ2, возраст пациента или степень роста с момента выявления и наблюдения может быть полезна при решении вопроса о лечении. К сожалению, факторы, по которым возможно прогнозировать темп роста опухоли, пока обсуждаются.
Bederson et al. было отмечено, что темп роста опухоли в течение первого года определяет темп ее дальнейшего роста, однако Charabi et al. считают, что особенности роста меняются в течение длительного периода наблюдения. Ogawa et al. обнаружили, что темп роста односторонней вестибулярной шванномы значительно медленнее в отличие от двусторонней вестибулярной шванномы типа НФ2. Темп роста рецидивирующей опухоли значительно быстрее первичной. В противовес вышесказанному, Levo et al. утверждают, что односторонние шванномы растут значительно быстрее, чем шванномы ассоциированные с НФ2.
В течение их исследования средний темп роста односторонних вестибулярных шванном составлял 3,5 мм в год, в то время как опухоли, ассоциированные с НФ2, вырастали на 1,5 мм в год. Проспективное исследование НФ2 Консорциумом по естествознанию выявило схожий темп роста в пределах 1,3 мм в год.
Анализировали и взаимосвязь между темпом роста опухоли и возрастом пациента, либо размером опухоли. Чем моложе пациент или больше объем опухоли, тем быстрее темп роста опухоли. Diensthuber et al. предложили использование клинического индекса роста для оценки темпа роста вестибулярной шванномы. Индекс, рассчитанный путем деления длины опухоли на продолжительность заболевания, показывает статистически важную негативную корреляцию между индексом клинического роста и размером опухоли, либо возрастом пациента. Это указывает на то, что группа пожилых пациентов с опухолями небольших размеров является идеальной категорией для наблюдения.
Изучение признаков клеточной пролиферации показало, что при НФ2-ассоциированных шванномах индекс меченных пролиферирующих ядер немного выше (от 0,4 к 17,6%; в среднем = 2,7%), чем при односторонних вестибулярных шванномах (от 0 до 9%; в среднем = 2,2%). Кистозные опухоли были описаны, как опухоли, растущие с большей скоростью, в отличие от обычных, за счет быстрого прироста кистозного компонента. Последние исследования консервативного введения большого количества пациентов в течение как минимум одного года зарегистрировали отсутствие роста у 42-66%. Приблизительно у 24-39% был медленный рост, у 4% — быстрый рост и у 3-19% — регресс опухоли.
Контролирование состояния слуха при консервативном ведении может быть полезно при прогнозе для определении стратегии лечения. Quaranta et al. изучили результаты длительного наблюдения в группе из 70 пациентов, у которых клинически наблюдались потеря слуха и ушной шум. На протяжении свыше 33 месяцев наблюдения хороший слух сохранялся у 71% пациентов со слухом класса А и у 60% класса В. Raut et al. при перспективном наблюдении за группой из 72 пациентов в течение 80 месяцев отметили, что потеря слуха происходит независимо от роста опухоли.
В течение этого времени у 32% пациентов было прекращено наблюдение и начато активное лечение быстро растущей опухоли или усугубления симптомов. Авторы не идентифицировали факторы, которые указывали бы на рост опухоли, однако они установили, что ограниченная внутренним слуховым каналом (ВСК) опухоль растет значительно медленнее, чем опухоль мостомозжечкового угла, но статистическое ухудшение слуха наблюдается в обеих группах. При планировании слухосохраняющей хирургии также могут использоваться данные о предоперационных параметрах. При ретроспективном анализе 29 пациентов, у которых была предпринята попытка сохранить слух путем резекции опухоли через среднюю черепную ямку, Gjuric et al. пришли к выводу, что предоперационный анализ размера опухоли сыграл важную роль в прогнозировании состояния слуха.
Для прогнозирования состояния слуха после операции измерение размера опухоли, данные о вовлечении дна и параметры аудиовестибулярного исследования непригодны.
