В 1777 году на аутопсии была впервые обнаружена опухоль, известная в настоящее время как вестибулярная шваннома (раннее акустическая неврома, невринома или неврилеммома). В 1833 году Чарльз Белл опубликовал первое клиническое наблюдение вестибулярной шванномы. У его пациента была опухоль больших размеров мостомозжечкового угла, которая являлась причиной односторонней глухоты, лицевого паралича, паралича височной и жевательной мышц (пятый черепно-мозговой нерв), затруднения речи и глотания (десятый черепно-мозговой нерв), затруднения дыхания (ствол головного мозга), которые впоследствии привели к смерти пациента.
Несмотря на то, что опухоль считалась неоперабельной, в 1894 году вестибулярная шваннома была успешно удалена пионером ото- и нейрохирургии sir Charles A. Ballance. Периодически выполняемые подобные операции в следующих двух десятилетиях имели уровень смертности около 80%.
В ранних 1900-х гг. диагностическая точность по отношению к опухолям головного мозга прогрессировала, в связи с чем у пациентов с определенными симптомами с абсолютной точностью обнаруживали патологию головного мозга. В то же самое время супратенториальные поражения отличали от инфратенториальных, однако еще не было возможности отличать мозжечковые поражения от экстрамозжечковых. Постепенно принимались во внимание различные отличительные особенности опухолей задней черепной ямки и в 1902 году Henneberg и Koch ввели термин «опухоль мостомозжечкового угла».
Кушинг в классической монографии «Опухоли слухового нерва и синдром мостомозжечкового угла» особо внимательно описал и очертил клинические признаки опухолей мостомозжечкового угла. Он распредели категории прогрессирующих симптомов, наблюдаемых при постепенно увеличивающихся опухолях, на шесть стадий:
В среднем симптоматическое прогрессирование акустических опухолей выражается более или менее последовательно в следующих стадиях: первая — слуховая или лабиринтная манифестация; вторая — затылочно-лобные боли в сочетании с подзатылочным дискомфортом; третья — отсутствие координации и стабильности мозжечковой природы; четвертая — признаки вовлечения прилежащих черепно-мозговых нервов; пятая— признаки повышения внутричерепного давления с застойным диском зрительного нерва (отек зрительного нерва) и его последствия; шестая — дизартрия, дисфагия, и в конечном итоге — мозжечковые кризы и нарушения дыхания.
Кушинг подчеркивал, что именно односторонняя потеря слуха является первичным признаком вестибулярной шванномы и врач должен с особым вниманием исследовать слух пациента. Большинство обратившихся впервые больных ужк имели опухоль больших размеров (стадия 4 или 5). Он предвидел необходимость ранней диагностики для предупреждения осложнений опухолевого роста. В публикации 1917 года были описаны исходы его первых 30 операций, где Кушинг доложил об уровне смертности после хирургии, равном 30% как о колоссальном снижении.
В публикации 1932 года Кушинг докладывал о дальнейшем снижении уровня смертности до 4%; однако большинство пациентов, подвергшихся субтотальному интракапсулярному удалению опухоли, впоследствии нуждались в повторном хирургическом вмешательстве по поводу рецидива опухоли.
Dandy модифицировал технику, которую использовал Кушинг, и в 1925 году доложил о полном удалении опухоли с дальнейшим снижением смертности уряда пациентов. Он усовершенствовал односторонний мозжечковый доступ к мостомозжечковому углу за счет латеральной трети мозжечка, для того чтобы улучшить выделение угла. Несмотря на использование принципов Halstedian, включавшие в себя тщательный гемостаз и бережное отношение к мягким тканям, Dandy не предпринял никаких попыток сохранить лицевой нерв, и очевидно, не принял во внимание возможные тяжелые последствия лигирования передней нижней мозжечковой артерии.
Следующее важное достижение хирургии вестибулярной шванномы произошло в 1949 году, когда Atkinson опубликовал свои работы по аутопсии, в которых доказал, что причиной интраоперационной смертности хирургии вестибулярной шванномы является окклюзия передней нижней мозжечковой артерии. К началу Второй мировой войны большинство оториноларингологов обращали особое внимание на пациентов с односторонней потерей слуха. Используя рентгенографию и данные исследование вестибулярной системы, опухоли стали идентифицироваться на 2 или 3 стадиях по Кушингу.
Отологический и нейрохирургический доступы к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку:
а - Транстемпоральный доступ через среднюю черепную ямку.
б, в - Транслабиринтный и ретросигмовидный доступы.
В 1950 гг. в Соединенных Штатах Америки, по данным House, уровень операционной смертности при акустической невроме оставался высоким, достигая в отдельных районах до 40%. Такой высокий уровень смертности побудил House внедрить транслабиринтный доступ к вестибулярным шванномам.
На ранне м этапе истории хирургии вестибулярной шванномы Panse предлагал доступ через лабиринт. Однако первым кто применил этот доступ был Quix, который удалял весь лабиринт с помощью молоточка и долота путем радикальной мастоидэктомии. Несмотря на то, что кровотечение из верхнего каменистого синуса влечет за собой необходимость завершения операции, оно полностью заканчивается к четвертому дню после операции. После того, как стенки внутреннего слухового канала (ВСК) сбиты, обнажается сонная артерия, и затем опухоль удаляется.
Quix предполагал, что через транслабиринтный доступ следует удалять вестибулярную шванному небольших размеров. Кушинг предупреждал, что «несмотря на то, что отохирург может без сомнений первично распознать и диагностировать эти случаи, нет более опасного или сложного доступа чем тот... который предложил Panse». По сути, его опасения в течение нескольких десятилетий приостановили применение транслабиринтного доступа к вестибулярной шванноме.
В 1961 году House используя доступ через среднюю черепную ямку к ВСК, который Clerc и Battise описали семью годами ранее, успешно удалил небольшую внутриканальцевую вестибулярную шванному. Вскоре House осознал, что транслабиринтный доступ предпочтительнее, но только при небольших опухолях и сохранном слухе. В 1964 году House сообщил о 47 проведенных транслабиринтных тотальных или субтотальных микрохирургических операциях по поводу удаления опухоли без летальных исходов — это был рекорд того времени, учитывая, что эти опухоли чаще всего в конечном итоге приводили к летальному исходу.
Сохранение функции лицевого нерва в большинстве случаев, фактическое отсутствие травмы мозжечка и удивительно короткий срок реабилитации отличали этот доступ от операций на задней черепной ямке. House и его ассистентами по поводу вестибулярных шванном было выполнено более 1000 операций всех объемов. Glasscock и другие авторы продублировали эти крайне низкие показатели осложнений и смертности.
Непревзойденный интерес, который проявлял House к вестибулярным шванномам в сочетании с ранней диагностикой и улучшенной хирургической техникой побудил других отиатров и нейрохирургов к созданию новых технических особенностей операций. Так, в 1973 году Smith et al. выдвинули на рассмотрение микроскопический подзатылочный доступ схожий с доступом, предложенным Rand et al., который обеспечивал сохранность слуха при удалении вестибулярной шванномы. Несколько нейрохирургов, включая MacCarty, докладывали о существенном опыте подзатылочного доступа и использовании микроскопа.
Rhoton также выступал в защиту подзатылочного доступа для сохранения слуха. Позже Wade и House доложили о своих результатах сохранения слуха по данным 20 операций у пациентов с вестибулярной шванномой через среднюю черепную ямку; слух был сохранен только у 35% пациентов.
Уровень смертности при хирургии вестибулярных шванном продолжает снижаться. Операционный микроскоп, который впервые использовал Nylen, а в США внедрил Shambaugh, произвел революцию в нейроотологической и нейрохирургической технике, улучшив обзор операционного поля и сохранность невральных структур. С недавних пор интраоперационный мониторинг и стимуляция лицевого нерва дали возможность улучшить идентификацию, послойный доступ и сохранность структур лицевого нерва при хирургическом удалении вестибулярной шванномы.
Кроме того, появление высокотехнологических методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), сделали возможным диагностирование опухолевого процесса на 1 стадии по Cushing, даже ограниченных ВСК. Такая ранняя диагностика улучшила возможность сохранения слуха при удалении опухоли. Как и предсказывал Кушинг, ранняя диагностика внесла свою роль в снижение уровня смертности.
В последующих статьях обсуждаются клинические особенности и диагностические стратегии в отношении вестибулярных шванном. Также дополнительно будет рассматриваться молекулярная биология этих опухолей в современном понимании. Возможные методы лечения, хирургические доступы для удаления вестибулярных шванном и осложнения хирургического вмешательства будут описаны в отдельных статьях на сайте.
