Положение голосовых складок в норме и при параличе
Во время фонации голосовые складки располагаются в срединном положении (сведены), а во время вдоха смещаются латерально (разведены).
Положение голосовых складок при наиболее частых формах пареза:
• Парамедианное положение - при поражении возвратного нерва и параличе задней перстнечерпаловидной мышцы.
• Промежуточное положение голосовых складок наиболее часто отмечается при полном параличе блуждающего нерва (включая верхний и нижний гортанный нервы), вызывающем бездействие внутренних и наружных мышц гортани.
• «Трупное положение» является некорректным термином. Оно должно быть описано как «промежуточное положение» аналогично положению голосовых складок при вялом параличе или в конечной стадии паралича голосовых складок. Голосовые складки провисают вследствие атрофии голосовой мышцы. При параличе задней перстнечерпаловидной мышцы черпаловидный хрящ наклонен вперед.
Направление тяги мышц гортани:
1 - перстнещитовидная мышца (передняя мышца - m. anticus); 2 - медиальная часть щиточерпаловидной мышцы (голосовая мышца);
3 - латеральная часть щиточерпаловидной мышцы; 4 - латеральная перстнечерпаловидная мышца (латеральная мышца);
5 - межчерпаловидная, или поперечная, мышца; 6 - задняя перстнечерпаловидная мышца (задняя мышца - m. posticus).
Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I - поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II - перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III - перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV - рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.
Положения, которые могут занимать голосовые складки:
1 - срединное, или фонаторное, положение; 2 - парамедианное положение;
3 - промежуточное положение; 4 - латеральное (дыхательное) положение.
а Гортань при фонации в норме.
б Вид гортани в норме во время дыхания.
При других аномалиях положения отмечается сочетанная гипер- или гипокинетическая дисфония:
• Провисание голосовой складки: голосовая щель при фонации имеет эллипсовидную форму из-за уменьшения степени напряжения голосовой мышцы, связанного с ее атрофией (как, например, при старческой дисфонии).
• Паралич поперечной черпаловидной мышцы: при фонации остается зияющий треугольный промежуток между черпаловидными хрящами и задней частью голосовых складок.
• Могут наблюдаться сочетанные формы патологического положения голосовых складок.
Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. С другой стороны, судить о степени повреждения нерва по положению, которое принимают парализованные голосовые складки, также невозможно.
Кроме того, патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом мышцы гортани или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.
