Первичный осмотр:
• Общее состояние пациента:
• Основные показатели жизнедеятельности
• Краткий анамнез для определения источника и причины кровотечения
• Первичные мероприятия для контроля кровотечения:
- Рукой сожмите нижнюю половину носа или используйте носовую клипсу для контроля кровотечения из передних отделов. При остановке кровотечения подержать еще 15 минут, затем отпустить для окончательной проверки. Сдавление переносицы или костей носа никак не влияет на носовое кровотечение.
- Очистите нос от сгустков. Возможно использование аспиратора или аккуратного сморкания
- Используйте назальные деконгестанты, например, оксиметазолин
- Продолжайте сжимать нос при подготовке к передней риноскопии с помощью носового расширителя, а лучше эндоскопа для полости носа - Поместите марлевые турунды размерами около 0,5x3 см вдоль дна полости носа и на место кровоточащего сосуда
- Если источник кровотечения расположен в задней трети полости носа,рассмотрите возможность чрезротовой инъекции в клиновидно-небную артерию
• Осмотр полости носа:
- Эндоскопия 0-градусным эндоскопом. При его отсутствии осмотреть передние отделы можно с использованием носового зеркала и яркого налобного осветителя.
Передняя риноскопия:
а Позиция I.
б Позиция II.
• Контроль кровотечения из передних отделов:
- Каутеризация небольшого кровоточащего сосуда нитратом серебра или хромовой кислотой.
- Следует избегать химической каутеризации у пациентов с нарушением заживления (например, при волчанке). В этих случаях место прижигания некротизируется и кровотечение возобновляется, поэтому лучше использовать рассасывающийся материал, способствующий образованию сгустков, например, гелевую губку.
- Передняя тампонада выполняется в случае неэффективности вышеперечисленных мер. Тампон размещают по перегородке и у источника кровотечения, каждый раз предварительно смазывая дно вазелином. Имеются готовые варианты, например, тампоны Merocel, но их введение требует такой же осторожности. Не следует думать, что кровотечение можно остановить, если просто затолкать что-то в нос.
- У пациентов с проблемным заживлением ран недопустимо использовать нерассасывающиеся материалы. Биодеградируемые материалы, такие как Gelfoam, или окисленная целлюлоза (Surgicel; John-son&Johnson, NewBrunswick, NJ) применяют тем же способом, как и другие материалы для тампонады. В любом случае, подобные продукты более предпочтительны, т.к. не требуют удаления через 3-4 дня.
- Для профилактики синуситов назначаются антибиотики широкого спектра действия
• Контроль кровотечения из задних отделов:
- Задняя тампонада используется только в случае идентификации источника кровотечения и неэффективности передней тампонады
- Задний тампон должен захватывать хоаны и клиновидно-небную артерию. Коммерческие назальные баллоны или катетер Фолея помещаются в задние отделы носа и раздуваются с использованием солевых растворов.
Катетер должен быть несколько выдвинут кпереди и зафиксирован. Между крылом носа и катетером подкладывают марлю для профилактики некроза.
- Большинство пациентов с задней тампонадой подлежат госпитализации, необходимо отслеживать дыхательную функцию и насыщение кислородом, в некоторых случаях через маску
- Для профилактики синусита используются антибиотики широкого спектра действия - Если кровотечение продолжается после двух дней тамонады необходимо рассмотреть возможность электрокоагуляции под контролем эндоскопа, эндоскопической эндоназальной перевязки клиновидно-небной артерии или эмболизации внутренней верхнечелюстной артерии.
а Тампонада полости носа: 1 - передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 - полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.
