Оториноларингологи сталкиваются с патологическими изменениями кожи области головы и шеи каждый день, поэтому они должны знать основы дерматологической диагностики и местной терапии. При поражении некоторых участков кожи, в частности наружного слухового прохода, оториноларинголог выступает в роли «дерматолога головы и шеи».
Прежде чем сделать вывод о том, что изменения кожи являются локальным патологическим процессом, ограничивающимся областью головы и шеи, следует исключить системные заболевания (например, СКВ, системную склеродермию или обыкновенную пузырчатку) либо заболевание кожи и слизистых оболочек (например, красный плоский лишай, полиморфную эритему и ряд других серьезных заболеваний).
а) Типы кожи. Некоторые заболевания встречаются более или менее часто при определенном типе кожи. Так, розацеа, проявляющаяся эритемой лица, папулами, пустулами и гиперплазией сальных желез, чаще наблюдается у лиц с жирной кожей (себорейный тип кожи), для которой характерно образование обыкновенных угрей с фолликулярными комедонами, папулами и пустулами.
Розацеа появляется у взрослых (иногда ее некорректно называют «угрями взрослых»). Атопический дерматит чаще наблюдается у лиц с сухой кожей (себостатический тип кожи). Согласно нашему опыту заживление при поражении жирной кожи протекает хуже, чем при нормальной или сухой коже, что следует учитывать при планировании хирургического вмешательства. Тип кожи может повлиять на способ закрытия хирургической раны. Так, при жирной коже более предпочтительным является закрытие раны с помощью лоскута, а не первичным швом.
При описании кожи следует характеризовать ее состояние и кровоснабжение. Состояние кожи характеризуется такими признаками, как тургор, наличие себореи, ксероза, атрофии, актинических изменений, гипер- или гипогидроза, а кровоснабжение - цианозом, бледностью, повышением температуры или прохладностью кожи, отеком, некрозом.
б) Типы поражения. Подобно тому как таблица умножения является краеугольным камнем арифметики, терминология и точное описание поражений являются основой знаний в области дерматологии и необходимы для логически обоснованного подхода к диагностике заболеваний кожи. Даже если рабочий диагноз оказывается неправильным, то его легче исправить, если элементы поражения были описаны правильно и точно.
Если первичные поражения были описаны некорректно или неточно, то воспроизвести клиническую картину и поставить правильный диагноз бывает очень трудно. Описанию различных элементов поражения надо просто учиться, что очень напоминает изучение иностранного языка. Очень важно правильно описывать элементы поражения.
Следует различать первичные и вторичные поражения.
Наиболее важные типы поражения кожи:
а Эритематозное пятно с четкими границами, обусловленное вазодилатацией,
б Коричневое пятно, обусловленное локальным усилением пигментации базального слоя эпидермиса.
в Дермальная папула, образовавшаяся в результате скопления клеточных элементов в дерме.
г Эпидермальная папула, связанная с утолщением эпидермиса.
д Смешанная папула, образовавшаяся в результате утолщения эпидермиса (включая роговой слой) и воспалительной инфильтрации дермы.
е Экземные узелки, образовавшиеся вследствие утолщения эпидермиса и губчатого отека с круглоклеточными инфильтратами как в паракератотическом роговом слое, так и в дерме.
ж Подроговая пустула, в которой роговой слой приподнят над остальными слоями эпидермиса отечной жидкостью и скоплением лейкоцитов; в эпидермисе и дерме имеются лейкоцитарные инфильтраты.
з Субэпителиальный пузырь, образовавшийся в результате отделения всей толщи эпидермиса отечной жидкостью; в дерме имеется воспалительный инфильтрат, и Интраэпителиальный пузырь; в результате акантолиза в эпидермисе образовалось пространство неправильной формы, заполнившееся лейкоцитами и слущившимися чешуйками.
к Эрозия: поверхностный дефект эпидермиса, частично заполненный сывороткой и лейкоцитарным детритом.
л Язва: дефект, связанный с деструкцией эпидермиса и придатков кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) и распространяющийся на сетчатый, а также сосочковый слои дермы. Дефект частично заполнен сывороткой и лейкоцитарным детритом; язва окружена воспалительным инфильтратом кожи.
Вторичные элементы:
• Пустула (нагноившаяся везикула), корка (элемент, состоящий из чешуек и гноя), чешуйки, эрозия (поверхностный дефект эпидермиса и верхнего слоя дермы), трещина (линейный разрыв), язва (глубокий дефект, охватывающий эпидермис, дерму и подлежащие ткани), рубец, атрофия, киста (полость, содержащая жидкость), некроз.
Первичные элементы характеризуют свежее поражение и являются первым проявлением кожного заболевания. Вторичные элементы выражены менее отчетливо и могут быть результатом превращения первичных элементов (например, везикулы в пустулу), повреждения под влиянием экзогенных факторов (эрозия или экскориации) либо изменений, наступающих со временем (например, атрофия, шелушение). Не столь важно определить, является ли поражение первичным или оно вторично, скольточно описать это поражение.
Пустулу всегда можно распознать, но определить, является ли она первичной или вторичной, не всегда удается.
Наряду с типом поражения диагностическое значение имеют также особенности распределения элементов. Оно может быть крайне асимметричным, сегментарным, симметричным или генерализованным, а также - на открытых частях тела - гипостатическим и др. Особенности распределения облегчают диагностику и поэтому всегда должны указываться.
Дифференциальная диагностика в дерматологии требует логического подхода для постепенного понимания патологического процесса. Первый принцип этого подхода - в том, что вначале рассматривают все возможные диагнозы, которые близки к морфологическим особенностям патологического процесса, но при этом помнят, что наиболее близкий к этим особенностям диагноз является и наиболее вероятным.
Другой принцип состоит в том, чтобы всегда рассматривать возможность необычных изменений общего состояния. Например, многие заболевания у ВИЧ-инфицированных протекают более тяжело и с атипичной клинической картиной.
