Местное лечение играет особую роль в лечении в целом. Препараты в этом случае наносятся непосредственно на очаг поражения, и об эффекте часто бывает возможно судить, не прибегая к сложным исследованиям. В средствах для местного лечения различают наполнитель, действующее вещество, добавки. Большинство средств для местного лечения содержат все три компонента. Действующее вещество представляет собой фармакологический препарат, который наносят на кожу вместе с наполнителем. Роль добавок сводится к тому, чтобы сделать лекарство более привлекательным (с приятным запахом), стабилизировать его (с помощью консервантов). В прошлом многие средства для местного лечения содержали несколько действующих веществ, однако в наши дни действующих веществ обычно одно или два во избежание нежелательного лекарственного взаимодействия.
Наполнитель может быть твердым, жидким или полужидким. Их можно комбинировать различным образом. Наглядно это можно представить в виде треугольника, вершины которого соответствуют трем указанным фазам, стороны - смеси двух видов наполнителя, а центр - смеси всех трех.
Наполнители лекарств для местного применения можно также разделить на две группы:
Первичные наполнители (одна фаза): они соответствуют вершинам фазового треугольника и включают:
• твердые вещества (порошки);
• жидкие вещества (растворы);
• полужидкие вещества (мазь, вазелин, масла).
Комбинированные наполнители (две фазы или более): соответствуют сторонам фазового треугольника и зависят от их состава:
• эмульсии (мази (масло/вода, вода/масло), кремы);
• взбалтываемые взвеси;
• пасты.
а) Выбор наполнителя. Правильный выбор наполнителя может существенно ускорить заживление, в то время как неправильно подобранный наполнитель, даже если действующее вещество высокоэффективно, может отрицательно сказаться на процессе заживления. Следует стремиться ограничить количество наполнителей, с тем чтобы лучше изучить их и накопить побольше опыта их применения. Выбор наполнителя основывается на типе кожи, пораженной части тела, остроте воспалительного процесса и характере поражения.
- Тип кожи:
Жирная кожа: присыпки, спиртовые растворы, взбалтываемые смеси, кремы; не следует применять жирные наполнители.
Сухая кожа: мази, масляные эмульсии, мягкие пасты; не следует применять подсушивающие или маложирные наполнители.
б) Особая локализация поражения. Волосистая часть головы: водные или спиртовые растворы, легко смываемые эмульсионные кремы; не следует применять чистые мази (вазелин), пасты или взбалтываемые взвеси.
Область кожных складок: мягкие цинковые пасты, кремы, цинксодержащие мази; не следует применять взбалтываемые взвеси или жирные мази.
в) Острота воспалительного процесса. Острое поверхностное воспаление: растворы красителей, влажные повязки, присыпки (пудры), взбалтываемые взвеси, кремы. При мокнущих дерматозах применяют влажные повязки или слегка пропитанные масляными растворами салфетки под примочками. Окклюзионные повязки при мокнущих дерматозах, пиодермии и грибковой инфекции применять не следует.
Хроническое более глубокое воспаление: необходимы наполнители, обеспечивающие эффективное проникновение действующего вещества, например мази, в том числе эмульсионные, мягкие пасты, мягчительные кремы; не следует применять присыпки, взбалтываемые взвеси и влажные повязки.
а) Мочевина: гигроскопическое (связывает воду), кератолитическое, протеолитическое действие; усиливает проникновение в кожу; противозудное действие; слабое антипролиферативное действие. Не вызывает сенсибилизации, но оказывает местно-раздражающее действие в зависимости от концентрации. Показания: сухость кожи, зуд.
б) Салициловая кислота: сильное кератолитическое, слабое противовоспалительное противомикробное действие; местно-раздражающее действие при остром воспалении. Обычно комбинируют с другими активными веществами, например с глюкокортикоидами местного действия, при зудящем наружном отите. Состав: acid, salicyl. 3,0, hydroxyquinoline sulf. 0,25, dexamethasone 0,03, ung. alcohol, lanae aquosum ad 100,0.
в) Глюкокортикоиды: эффективность лечения зависит от препарата и его концентрации. При лечении поражений кожи, локализующихся на лице, используют менее активные препараты и в меньших концентрациях; в случае инфекции глюкокортикоиды надо обязательно применять в сочетании с противомикробными препаратами. Будучи лучшим противовоспалительным средством, глюкокортикоиды часто назначают при заболеваниях ЛОР-органов. Состав препарата: prednizone 0,002, ol. zinci oxydat. ad 50,0.
г) Красители и антисептики: дерматологи в наши дни редко применяют генцианвиолет, бриллиантовый зеленый или жидкость Кастеллани (раствор карболфуксина для местного применения). Это очень эффективные препараты, но больные часто отказываются от них. В оториноларингологической практике эти растворы еще не утратили своего значения, что объясняется их высокой антисептической и противогрибковой активностью, а также подсушивающим эффектом. В отличие от применения в дерматологии, в оториноларингологической практике их назначают в меньшем количестве и в меньшей концентрации (например, при лечении воспалительных процессов наружного слухового прохода). Состав жидкости Кастеллани (без фенола): 4% спиртовой раствор фуксина 2,0, хлорокрезол 0,02, резорцин 2,0, натрия эдетат 0,004, ацетон 1,0, дистиллированная вода до 20,0.
Наш подход при остром наружном отите состоит в назначении сначала неспецифического раствора красителя и последующем подборе антибиотиков по результатам определения микрофлоры в отделяемом и ее чувствительности к ним. Всегда следует избегать беспорядочного применения многих препаратов.
д) Антибиотики: вопрос о целесообразности местного применения антибиотиков в дерматологии вызывает споры. Это в основном связано с развитием резистентности к ним у бактерий и сенсибилизацией больных, что в дальнейшем делает неэффективным или просто невозможным их системное применение. Существуют различные альтернативные средства большинству антибиотиков для местного применения. К препаратам, которые уже давно применяются в оториноларингологической практике и доказали свою эффективность, относятся (с примерами отдельных лекарственных форм):
• Гентамицина сульфат: 0,1% гентамициновый крем, 0,1% гентамициновая мазь.
• Эритромицин: мазь или раствор Акнемицин, Зинерит (раствор, содержащий ацетат цинка), 2 и 4% гель Клинофуг.
• Окситетрациклина гидрохлорид: террамициновая мазь (с полимиксином В), 1% окситетрациклиновая мазь.
