Основная цель операции по удалению опухоли мостомозжечкового угла (ММУ) — сохранение жизни пациента. В современную эпоху микрохирургии основания черепа летальные исходы и инсульты встречаются крайне редко, в настоящий момент все усилия направлены на уменьшение числа осложнений. Мероприятия по сокращению числа общехирургических осложнений известны: раннее удаление всех ненужных катетеров (катетер Фолея, артериальные катетеры), ранняя выписка, использование медицинских пневмокомпрессоров, антибиотики в периоперационном периоде, побудительная спирометрия. Но некоторые осложнения характерны именно для операций на основании черепа.
Согласно результатам одного мета-анализа, в котором оценивались результаты порядка 5964 операций, риск возникновения ликвореи может достигать 10,6%, при этом он не связан с возрастом пациента или размером опухоли. Ликвор может вытекать через нос (назоликоврея), через ухо (отоликворея) или через разрез кожи. Для лечения используются слабительные, постельный режим, люмбальный дренаж и/или хирургическая пластика дефекта. Бактериальный менингит, еще одно осложнение, на фоне ликвореи встречается чаще, лечится внутривенными антибиотиками.
Асептический менингит возникает при попадании костной стружки или других раздражителей под твердую мозговую оболочку, обычно назначаются кортикостероиды. Если у пациента в послеоперационном периоде развивается лихорадка и клиника менингита, следует провести тщательную диагностику (люмбальная пункция, анализ ликвора).
Также после удаления опухолей мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП) возможно возникновение раннего или отложенного пареза лицевого нерва. Ранний паралич обычно возникает вследствие нейропраксии из-за растяжения нерва при удалении опухоли. Такие повреждения чаще встречаются при удалении опухолей большого диаметра. В редких случаях возникает полный паралич лицевого нерва после его пересечения или другой ятрогенной травмы. Отложенный паралич возникает либо при реактивации латентной вирусной инфекции, либо при отложенном отеке лицевого нерва.
Он может возникать у 15% больных, некоторые врачи для снижения риска такого осложнения рекомендуют в периоперационном периоде назначать противовирусные препараты. Назначение в предоперационном периоде кортикостероидов позволяет снизить риск и раннего, и отложенного нареза. У большинства пациентов с отложенным парезом функция нерва восстанавливается, у 90% восстановление происходит в полном объеме.
Достаточно часто пациенты жалуются на головную боль, как после операций транслабиринтным, так и ретросигмоидным доступом, но чаще головная боль встречается все-таки при ретросигмоидных операциях. Как уже говорилось выше, для того, чтобы снизить вероятность развития длительного болевого синдрома, во время операции нужно отделить твердую мозговую оболочку от выйной мускулатуры.
Тиннитус часто беспокоит пациентов еще до операции. И хотя некоторые пациенты отмечают, что после лечения шум в ухе исчез или стал меньше, у некоторых пациентов, напротив, шум появляется с новой силой. Каких-либо общепринятых методов предотвращения тиннитуса или предсказания вероятности его появления не существует.
И хотя шаткость и вертиго (головокружение) не являются осложнением, после операции они встречаются достаточно часто, особенно при использовании транслабиринтного доступа. Обычно симптомы обратно пропорциональны ослаблению калорических реакций в предоперационном обследовании. Пациенты, у которых внутреннее ухо до операции страдало сильнее, уже начали вырабатывать компенсационные механизмы (со стороны ЦНС и противоположного уха), поэтому одностороннее отключение внутреннего уха влияет на них в меньшей степени.
Неоценима роль ранней выписки (с поддержкой) и вестибулярной реабилитации, которая начинается с первого дня. Полноценная вестибулярная терапия большинству больных после выписки не требуется.
Ключевые моменты:
• Двумя наиболее распространенными опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) являются вестибулярная шваннома и менингиома.
• Двумя доступами, не подразумевающими сохранение слуха, являются транслабиринтный и ретросигмоидный доступ.
• Существует четыре возможных подхода к лечению пациентов с опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП):
(1) наблюдение;
(2) микрохирургическое удаление;
(3) стереотаксическая радиохирургия;
(4) комбинированное лечение (хирургическое удаление + послеоперационная радиохирургия).
• Золотым стандартом диагностики вестибулярной шванномы (ВШ) является МРТ головного мозга и ВСП с гадолинием.
• Нейрофиброматоз 2 (НФ2) — это аутосомно-доминантное генетическое заболевание, развитие которого обусловлено мутацией гена на хромосоме 22 (22q12), которая вызывает нарушение строения белка-супрессора опухолевого роста, мерлина.
• Наиболее распространенным типом менингиомы является тип I по ВОЗ.
• У пациентов с поражением ретрокохлеарного отдела слухового анализатора часто встречается парадоксальный феномен, когда увеличение громкости речи сопровождается снижением ее восприятия.
