Средняя черепная ямка, которая представлена большими крыльями клиновидной кости и височными костями, формирует ту часть основания черепа, на которой покоятся височные доли головного мозга. В этой главе мы рассмотрим вопросы анатомии, в том числе нервные и сосудистые образования, которые проходят через среднюю черепную ямку, а также преддверноулитковый комплекс, расположенный в толще пирамид височных костей. Также мы обсудим наиболее распространенные заболевания, поражающие среднюю черепную ямку, и основные хирургические доступы, которые используются в их лечении.
Доступ через среднюю ямку популяризовал в 1960-х William House. Описания этого доступа существовали и раньше, но только благодаря W. House он зарекомендовал себя как безопасный и надежный. Первоначально он использовался для удаления вестибулярных шванном у пациентов с рабочим слухом, в случаях небольших опухолей, не выходящих за пределы внутреннего слухового прохода.
С тех пор показания к применению этого доступа расширились, сейчас с его помощью удаляют самые различные образования средней черепной ямки. Основным его преимуществом является тот факт, что доступ к лабиринту и окружающим структурам обеспечивается сверху, благодаря чему удается сохранить целостность лабиринта.
а) Основные показания для операции на средней черепной ямке:
1. Опухоли средней и задней черепной ямок (вестибулярные шванномы, менингиомы, эпидермоидные или арахноидальные кисты).
2. Заболевания верхушки пирамиды (холестероловые гранулемы, первичные холестеатомы, хондросаркомы, метастазы).
3. Синдром дегисценции верхнего полукружного канала.
4. Энцефалоцеле средней черепной ямки, ликворея.
5. Декомпрессия лицевого нерва при его параличе.
б) Эпидемиология болезней средней черепной ямки:
1. Вестибулярные шванномы составляют около 90% опухолей мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП). Менее распространены менингиомы, эпидермоидные кисты, шванномы лицевого нерва.
2. Заболевания верхушки пирамиды. Встречаются редко, обычно в публикациях описаны лишь серии случаев, даже если они принадлежат крупным медицинским центрам, специализирующимся на лечении заболеваний основания черепа. В связи с широким распространением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) все чаще встречается случайное обнаружение изменений со стороны верхушек пирамид.
3. Синдром дегисценции верхнего полукружного канала впервые был описан Lloyd Minor в 1998 году. Анатомическая дегисценция составляет лишь 0,5%, но симптомы проявляются только у некоторых пациентов.
4. Энцефалоцеле средней черепной ямки. Встречаемость дефектов крыши может составлять от 6% до 22%, опять же, лишь у малого количества этих пациентов проявится энцефалоцеле и/или ликворея.
5. Паралич лицевого нерва. Паралич Белла является наиболее распространенной причиной паралича лицевого нерва. В большинстве случаев происходит полное восстановление подвижности мимической мускулатуры. Механическое повреждение нерва возможно либо при травмах височной кости, либо при определенных хирургических вмешательствах. Неблагоприятными прогностическими факторами считают развитие полного паралича и отсутствие улучшения в течение трех недель. Уточнить степень повреждения нервных волокон и предсказать вероятность восстановления можно при помощи методик электродиагностики.
Пациенты с неблагоприятным прогнозом встречаются редко; для повышения вероятности восстановления функции нерва им может быть выполнена хирургическая декомпрессия лицевого нерва.
в) Анатомия. При рассмотрении средней черепной ямки сверху будет виден гассеров ганглий, который расположен на передней поверхности пирамиды. От него отходят три ветви тройничного нерва. Глазничная ветвь, V1, проходит кпереди через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстная и нижнечелюстная ветви, V2 и V3, проходят, соответственно, через круглое и овальное отверстия. Кзади от овального отверстия располагается остистое отверстие, через которое в среднюю черепную ямку входит средняя менингеальная артерия.
В области латерального края внутреннего слухового прохода от коленчатого ганглия отходит большой поверхностный каменистый нерв, который идет вдоль дна средней черепной ямки в переднемедиальном направлении, параллельно мышце, напрягающей барабанную перепонку и слуховой трубе, которые идут несколько глубже и латеральнее. Горизонтальная часть внутренней сонной артерии лежит медиальнее слуховой трубы и ниже большого поверхностного лицевого нерва, здесь она делает поворот в сторону кавернозного синуса.
Более кзади находится дугообразное возвышение, соответствующее расположению верхнего полукружного канала. В большинстве случаев верхний полукружный канал лежит в плоскости, перпендикулярной каменистому гребню, но иногда встречаются и индивидуальные отклонения в анатомии. Медиальнее вдоль каменистого гребня проходит верхний каменистый синус. Внутренний слуховой проход лежит приблизительно в той же плоскости, что и наружный слуховой проход. Он расположен на уровне биссектрисы угла между верхним каменистым нервом и большим поверхностным каменистым нервом.
Улитка лежит медиальнее и ниже коленчатого ганглия, в месте пересечения большого поверхностного каменистого нерва и внутреннего слухового прохода. Преддверие расположено кпереди и латеральнее от верхнего полукружного канала, между латеральным концом внутреннего слухового прохода и полостью среднего уха.
После удаления верхней стенки внутреннего слухового прохода (ВСП) становится виден лицевой нерв. В пределах ВСП верхний преддверный нерв проходит в задневерхней части ВСП, а лицевой — в верхнепередней, разделяемые «гребнем Билла в латеральной части ВСП. Латеральнее лабиринта расположены крыши барабанной и мастоидальной полостей. После удаления крыши визуализируются эпитимпанум, барабанный сегмент лицевого нерва, цепь слуховых косточек и пещера сосцевидного отростка.
г) Этиология и патогенез болезни средней черепной ямки:
1. Вестибулярная шваннома. Наиболее распространенной опухолью мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП) является вестибулярная шваннома. Это медленнорастущая доброкачественная опухоль, происходящая из оболочки VIII ЧН, составляет около 8-10% всех внутричерепных опухолей. Вестибулярная шваннома может сдавливать окружающие нервные и сосудистые структуры, вызывая развитие соответствующей симптоматики со стороны органа слуха и равновесия. В подавляющем большинстве случаев возникает спорадически. В случаях, когда развитие опухоли обусловлено генетическими факторами, она является проявлением нейрофиброматоза I и II типов.
2. Поражения верхушки пирамиды. Наиболее распространенным заболеванием верхушки пирамиды является холестероловая гранулема. С гистологической точки зрения она представляет собой гранулематозную реакцию на распад холестероловых компонентов крови. Холестероловые гранулемы обычно возникают в аэрированных участках височной кости, в том числе в области верхушки пирамиды, в отличие от других образований, которые часто нарушают нормальную аэрацию воздухоносных клеток. Предполагается, что основными факторами, которые способствуют появлению холестероловых гранулем, являются травмы или инфекционные процессы, сопровождающиеся кровотечением.
3. Синдром дегисценции верхнего полукружного канала (ДВПК) является следствием дефекта в костной стенке верхнего полукружного канала. По всей видимости, существует какие-то врожденные факторы или факторы, связанные с особенностями развития, которые предрасполагают к наличию данного синдрома, потому что у пациентов с односторонней ДВПК покрывающая интактный участок канала кость оказывается значительно тоньше, чем у лиц, не страдающих ДВПК. Обычно симптомы и признаки этого заболевания проявляются уже во взрослом возрасте. Из-за этого можно предположить, что в группу риска входят пациенты с тонкой крышей барабанной и сосцевидной полостей, поскольку у них изначально истонченная кость может повреждаться в результате пульсаций нависающей височной доли головного мозга.
По сути, участок дегисценции представляет собой третье подвижное окно во внутреннем ухе. Если в норме звуковая волна входит в овальное окно, а затем гасится круглым окном, то в такой ситуации давление звуковой волны начинает ослабевать уже на уровне дегисценции. Вследствие этого верхний полукружный канал становится восприимчивым к звуковым стимулам и изменению давления.
4. Энцефалоцеле средней черепной ямки. Считается, что факторы, предрасполагающие к развитию энцефалоцеле, носят врожденный характер. В первую очередь к ним относятся нарушения нормальной оссификации и пневматизации височной кости, результатом которых становится костный дефект. Тем не менее, энцефалоцеле развивается лишь у малого числа лиц с дефектами дна средней черепной ямки. Чаще всего появление энцефалоцеле и/или ликвореи связано с развитием местных деструктивных воспалительных процессов, обычно при холестеатоме или хроническом среднем отите; в некоторых случаях роль может играть ятрогенная или неятрогенная травма. Также предполагается роль других факторов, например, ожирения и доброкачественной внутричерепной гипертензии.
5. Паралич лицевого нерва. Чаще всего паралич лицевого нерва представляет собой паралич Белла, но при проведении дифференциальной диагностики всегда нужно помнить о герпетическом поражении, переломах височной кости, опухолях лицевого нерва, синдроме Мелкерссона-Розенталя, болезни Лайма, среднем отите, врожденных аномалиях. В большинстве случаев паралич лицевого нерва, при котором может быть показано выполнение декомпрессии через среднюю черепную ямку, вызван параличом Белла, случайной или ятрогенной травмой.
